文档介绍：1、营养失调:低于机体需要量
【护理措施】
1、监测并记录病人的进食量
2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物
3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划
4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢与作用，从而增加食欲
5、防止餐前进食患者必要时给予鼻饲
5、维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，必要时遵医嘱给予药物治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。
6、降低颅内压:无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂
7、安全护理,躁动患者应加以床挡或约束带约束
10、知识缺乏缺乏***知识
【护理措施】
1、评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导。
2、做好入院宣教及疾病相关知识指导
3、使用各种方法提供信息，如:解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。
4、记录学****的进步情况，对学****效果给予肯定与鼓励。
11、语言沟通障碍
【护理措施】
1、与病人建立非语言的沟通信息。
(1)利用纸与笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。
(2)使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。
鼓励病人利用姿势与手势指出想要的东西。
2、把信号灯放在病人手边。
3、鼓励病人说话，病人进行尝试与获得成功时给予表扬。
4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。
5、每日进行非语言沟通训练。
6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢,重复关键词。
7、训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。
8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔与纸。
9、鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。
10、用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士与病人双方都需要有耐心。
11、把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流与沟通。
12、利用能促进听力与理解的因素，如而对面，减少背景噪音,利用接触或手势协助交流。
12、自理缺陷
【护理措施】
1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。
2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。
3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。
4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。
5、做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心
13、焦虑/恐惧
【护理措施】
1、评估焦虑程度及原因。
2、帮助病人认识焦虑，学****或解决问题，做好心理护理。
3、转移患者注意力，减轻焦虑的措施（如:听音乐、放松训练、按摩）
14、有感染的危险
【护理措施】
1、确定潜在感染的部位。
2、监测病人受感染的症状、体征。
3、监测病人化验结果。
4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。
5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。
6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式与计划。
7、指导并监督搞好个人卫生;对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。
8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。
9、给病人供给足够的营养、水分与维生素。
10、根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。
11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）
15、清理呼吸道无效
【护理措施】
1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟,并注意保暖。
2、保持室温在18~22°D,湿度在50%~60%。
3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位。
4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。
5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
6、向病人讲解排痰的意义，指导她有效的排痰技巧：
7、如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰
8、遵医嘱给予床旁雾化吸入与湿化吸氧，预防痰液干燥。
9、遵医嘱给药,注意观察药物疗效与药物副作用。
10、做口腔护理
11、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人就是否需要气
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管插管。
16、有皮肤完整性受损的危险
【护理措施】
1、评估病***肤状况。
2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。
3、制定翻身表，至少2小时翻身拍背。
4、病情允许，鼓励下床活动。
5、避免局部长期受压，翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
6、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁,干燥、无皱褶、无渣屑。
7、使用压力缓解工具:质量好的泡沫褥垫,水褥垫，气垫床等。
17、体温升高
【护理措施】
1、监测病人体温变化，查找引起患者体温升高原因。
2、体温〉37、5°C以上，即采取降温措施，物理降温:温水擦浴、酒精
擦浴、冰块、冰帽、冰毯,遵医嘱用药。
3、降温3