文档介绍：呼吸系统病例题
呼吸系统病例题
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呼吸系统病例题
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病例分析报告格式说明
在见****期内，以完成病例分析报告为见****目的，管理好一名患容
“消化道出血查因”。胃镜示：胃溃疡A1期，十二指肠球炎，慢性浅表性胃炎伴充血糜烂，食道炎。给予抑酸、护胃等对症治疗后，症状好转。今为进一步治疗收入我科。患者3年前出现双下肢浮肿，呈对称凹陷性，无夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，患者自患病以来，小便色黄，夜尿次数多，每晚2-3次，近期体重无明显下降。
既往史：一般健康史：平素体质健康。
疾病史：患者患有高血压20余年，最高160/80mmHg，无接受规律治疗，血压控制不详。有 “酒精性肝病”病史，否认“糖尿病、冠心病”等病史。
传染病史：否认“肝炎、肺结核“等传染病史。
预防接种史：随社会人群进行。
手术外伤史：曾进行双拇指再接手术。
输血史：否认。
药物过敏史：未发现。
个人史：出生原籍，出生地长大，无疫水接触史，吸烟20余年，约1包每天；嗜酒20余年，每天约2两
婚姻史：已婚。
月经史：男性患者。
家族史：否认家族遗传病史。
：请归纳阳性体征及有意义的阴性体征
1）归纳的阳性体征有：
头部及其器官：巩膜稍黄染。
腹部：腹部膨隆。
四肢：双下肢浮肿。
2）归纳的有意义的阴性体征有：
体温：℃
脉搏：94次/min
呼吸：18次/min
血压：165/94mmHg
一般情况：发育良好，营养良好，神态清晰，坐立自动，面容安静
皮肤黏膜：色泽红润，温度温暖，弹性良好
全身浅表淋巴结：未触及浅表淋巴肿大。
头部及其器官：头部无畸形，五官端正，瞳孔正常，对光反射正常，眼睑正常，结膜正常，巩膜正常，鼻翼正常，鼻外观正常，口腔黏膜正常，咽喉正常，扁桃体正常。
颈部：无抵抗强直，无静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓：胸廓正常对称，呼吸平静，双侧无胸壁肿块，无皮下水肿，无侧枝循环，肋间隙正常。
肺部：呼吸节律两侧对称，触诊语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺
呼吸音清，未及干湿罗音。
心肺：无心前区隆起，心尖搏动正常，无震颤，心律齐，心率94次/分，
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心界正常，心音正常，无杂音。
血管：周围血管征（—）
腹部：无癫痕，无肌肉紧张，无压痛，无反反跳痛，肝脏肋
下未及，无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分，无肾区
叩击痛，无输尿管行程压痛。
直肠肛门：无外痔
外***：未查
脊柱：无畸形
四肢：无杵状指（趾），无枪击音，无毛细血管搏动。
神经系统：膝反射正常，无瘫痪，无病理反射。
（门诊）已有的检查结果（注明院内或院外）：
专科检查：巩膜稍黄染，腹壁膨隆，无瘫痪，无肌紧张，无压痛，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未及，脾脏肋下未及，无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，4次/分，无肾区叩击痛，无输尿管行程压痛。
辅助检查：2011-1-11外院广东省中医院肝功能：AST