文档介绍：中国血液透析用血管通路专家共识(三)
中国血液透析用血管通路专家共识（三）
2017-05-06 血液净化通路学组 肾内时间
前两次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的起菌血症或败血症，立即更换导管或拔管。
3. 带涤纶套带隧道导管
适应证
AVF 尚处于成熟期，而需等待4 周以上。
半年到1 年内即可行肾移植的过渡期的患者。
对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者。
不能建立AVF且不能进行肾移植的患者。
患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。
低血压而不能维持AVF血流量者。
反复心力衰竭发作、制作AVF 可能加重或诱发心力衰竭的患者。
置管方法要点
带隧道带涤纶套导管放置中心静脉的依次顺序原则上是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉。 
穿刺法
采用Seldinger技术穿刺插管。
切开法
主要适用于颈外静脉置管者，特殊情况也用于颈内静脉和股静脉切开置管，但患者出血明显增加。
颈部留置导管的尖端应该在右心房中上部，下腔静脉留置长期导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内。颈部导管尖端留置位置可以根据术前胸部X 线平片心脏右心房上部位置与前肋骨或前肋间隙的相对应位置确认，大多数位于第3 前肋骨或第3、4 前肋间隙水平，或者在血管造影指导下确定。导管尖端确定后再根据导管的长度确定导管出口位置，导管涤纶套距离出口2～3cm 为宜。导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折。
带隧道带涤纶套导管送入血管可采用撕脱鞘方式或者直接导丝引导方式。隧道的建立方式也应该依据不同类型的导管而采用正向或反向建立方式。
减少手术过程的并发症：建议使用带止血阀的撕脱鞘；隧道器经过皮下隧道尽量避免损伤颈外静脉分支；隧道出血可以采用敷料或沙袋压迫局部，必要时结扎止血。
导管功能不良--纤维蛋白鞘/血栓形成处理
我国成年人导管血流量小于200 mL/min，或血泵流量小于200 mL/min 时，动脉压小于- 250mmHg、或者静脉压大于250mmHg 时，无法达到充分性透析，确定为导管功能不良。纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一。
溶栓：建议采用至少5000IU/ml 的尿激酶。导管内保持25～30min。也可以保留10min 后每隔3～5min 。还可以采用t-PA 溶栓，根据药品或器械产家的说明书处理。反复发生血栓和流量不畅通常需要尿激酶持续滴注。建议方案为尿激酶25000～50000IU/48mL生理盐水浓度以2～4mL/h 流量经每只透析导管缓慢注入，持续时间至少6h 以上。
更换失功能导管：如果多次溶栓无效或导管异位，可以更换新导管。
导管感染
带隧道带涤纶套导管感染可分为：①导管细菌定植，②导管出口感染，③导管隧道感染，④导管相关性菌血症，也即导管相关性血流感染(CRBSI);⑤导管相关性迁移性感染，包括细菌感染性心