文档介绍：癌痛及三阶梯止痛原则
吴 煜
中国中医研究院西苑医院肿瘤科
癌痛及三阶梯止痛原则
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WHO攻克肿瘤的四大战略任务
肿瘤预防
肿瘤早诊
综合治疗
姑息治疗
癌痛及三阶梯止痛原则
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姑息治疗
治疗的痛原则
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骨转移
骨转移多发生在多发性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌、肺癌。
骨转移的常见部位有脊椎、盆腔、股骨和头颅。远端的肢体转移并不多见。
25%的骨转移病人无症状，但其最常见症状为疼痛。由于病人常有多发性骨转移，多部位疼痛较常见。
一般表现为钝痛和酸痛，且局限在转移部位，活动时加重。
骨转移主要依靠放射线诊断，同位素扫描和核磁共振是发现骨转移最敏感的方法，常可先于X线平片发现病变。
癌痛及三阶梯止痛原则
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颅底转移瘤
它们的共同特点是：
感觉障碍，感觉迟钝或疼痛；
单个或多个脑神经功能障碍；
颅底X线平片对诊断的帮助有限。
最常见的原因是鼻咽部肿瘤的直接浸润和乳腺癌、肺癌及前列腺癌的颅底骨转移。
虽然头痛是这些综合症的最典型特征，但有些病人仅仅主诉一个或多个脑神经分布区的感觉异常或感觉迟钝及麻木。
疼痛可先于其它症状和体征数周或数月出现。
癌痛及三阶梯止痛原则
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常见颅底转移瘤
综合征
疼痛特点
伴随症状
海绵窦
前额痛
Ⅲ～Ⅵ脑神经功能障碍（复视 、眼肌麻痹、视神经乳头水肿）
蝶窦
前额痛、放射到颞部、伴间歇性眼球后疼痛。
Ⅵ脑神经功能障碍（复视 ）和鼻塞
斜坡
头顶痛、屈颈可加重疼痛
Ⅶ和Ⅸ～Ⅻ脑神经障碍（面肌力弱、声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难、斜方肌弱），开始为单侧，而后扩展到双侧
颈静脉孔
枕部痛，可因活动而加重，疼痛可放射到头顶、肩及臂
Ⅸ～Ⅻ脑神经障碍（声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难、斜方肌 无力）
枕骨髁
疼痛可局限在枕部。可因屈颈而加剧
Ⅻ脑神经障碍（舌肌麻痹、构音障碍和吞咽困难），胸锁乳突肌无力，颈僵直
癌痛及三阶梯止痛原则
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脊椎骨转移癌
椎体转移癌常引起身体有关部位的中线痛、椎弓根（转移癌的好发部位）痛，可伴有单侧神经根性痛。
椎旁肿瘤蔓延到硬膜外也可引起单侧神经根性痛，病变进展可导致椎体萎陷，出现单侧或双侧根性痛，以及截瘫或四肢瘫。
当转移癌只改变了组织的化学组成，而没有引起组织结构变化时，选择的检查方法是磁共振成像（MRI），因为MRI的影像是建立在反映组织化学组成的信号基础上。
颈椎7到胸椎1的转移癌伴有Horner综合征时，提示椎旁病变累及了交感神经链。
腰椎转移癌，有时局部痛很轻，但疼痛可牵涉到骶髂关节和(或）髂后上嵴。
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脊髓压迫
脊髓压迫是脊椎转移最严重的合并症，也是医疗上的急症。
大约70%发生在脊柱的胸段，30%在腰段，10%在颈段。大约20%的病例发生多部位压迫。
乳腺癌、支气管肺癌和淋巴瘤占脊髓压迫病例的40%。
脊髓压迫的首发症状常是疼痛，打喷嚏和咳嗽可使疼痛加重。局部疼痛并不总是存在，尤其可被止痛药物所掩盖。局部压痛是常见的。颈部和腰部脊髓压迫症的根性疼痛常是单侧的，胸部脊髓压迫引起的根性痛一般是双侧的，特别是硬膜外扩散存在时。
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脑脊膜癌病
脑脊膜癌病（meningeal carcinomatosis）是由于转移癌扩散到脑脊液中引起。为数众多的转移灶出现在脑膜和脊膜上。也可伴有中枢神经系统受累。大多数病人在做出诊断时已有一个部位以上的症状和体征。早期脑脊液学检查，半数病例可做出诊断，而晚期则阳性率超过90%。
头痛和背痛是最常见的起始症状。头痛常是严重的，而且可伴有脑膜刺激的症状和体征（即恶心、呕吐、畏光和颈强直）。臀部和腿部出现神经根性痛者占总病例数的1/3。
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神经丛压迫
颈神经丛、臂神经丛和腰骶神经丛，可成为癌症患者顽固性疼痛的病因。
一般由肿瘤侵犯引起的疼痛比放疗损伤神经丛所致的疼痛更为明显。
疼痛可出现在脊髓压迫、神经丛病、脊椎转移等