文档介绍：人伤案件相关费用核定标准
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序 言
保险市场的竞争，归根到底是服务的竞争。评价一个保险公司服务水平的重要指标就是理赔。车险案件里较为复杂也较容易引起理赔纠纷的就是人伤案件。因此件索赔时需要提供的材料：
病历原件
原始发票
特殊器械检查报告
诊断证明
休息、护理证明
一般情况下诊断证明书
已经注明休息及护理情况
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交通事故认定书及调解书
伤残鉴定书
工资证明
交通费用票据
其它 （如保险单、身份证、行驶证、驾驶证等）
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注：
门诊治疗的要求提供门诊病历，住院治疗的要求提供出院记录；当在审核过程中发现有重大疑问的，可要求提供入院记录、手术记录或亲赴医院调查真实情况。
特殊器械检查报告指：X线、CT、B超、核磁共振等检查报告，当有骨折、脏器破裂、颅脑外伤等较严重的损伤时，要求提供此类报告以核实受伤情况及严重程度。
住院期间可以不需提供护理证明，但根据病情需要增加护理人员的必须提供医院或鉴定机构的相关证明；出院后仍需要护理的，必须提供医疗机构的护理证明。
工资证明中，要求提供受伤前工资发放明细表，或因误工而实际减少的收入证明；收入在1600以上，尤其工资收入高于同行业水平时，要求提供纳税证明。
交通费用票据的时间要与就医地点、时间、人数、次数相吻合。
在案件审理过程中，当发现所提供材料与病情不符，需要提供相关证明材料时，要求被保险人补交证明材料。
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三、病历审核
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门诊病历
审核要点：
日期 是否与出险日期相吻合
主诉 经主诉可以大致了解受伤机制
诊断 是否跟本次事故造成的损害有关
诊疗记录 要求每一次治疗或复诊都要有对应的诊疗记录，审核诊疗记录中治疗情况是否均与本次事故有关
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门诊病历样本
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门诊病历样本
主诉
处理
意见
查体所见
现病史
诊断
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门诊病历样本
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住院病历
审核目的：
通过住院病历的审核，了解入院、出院时间与保险事故的关系；伤者的诊断、治疗情况，进一步确认伤情及所做的检查、治疗是否与本次事故有关，是否符合创伤诊疗规范。
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住院病历
审核要点：
住院时间 是否与出险日期相符合；
入院诊断、出院诊断 是否与交通事故所致的损伤相符；
主诉 经主诉可以大致了解受伤机制；
治疗经过 了解检查、治疗措施，有无合并症、并发症，有无旧病兼治。
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住 院 病 历 样 本
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四、门诊费用的审核
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注释
医疗费用包括：急救费、挂号费、检查费、化验费、手术费、诊治费、住院费、药费等，可以是住院也可以是门诊治疗产生的费用。
提示：挂号费不属于医保范围
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时间 是否与出险时间相符合，每一张票据的时间是否与病历记录上的治疗时间相吻合；
姓名 因情况紧急，有时姓名输入有误，或有同音（谐音）等错误，须结合具体情况审核确定；
检查项目 是否与伤情相符，与本次事故有关（一般为X线、CT、B超、核磁共振，少数情况下有血液、体液常规检查）；
相关药品 病历中是否有记录，是否外科用药（与本次损伤有关）
审核要点
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常见案例
只有发票，无病历
原则上不予赔付，只有少数案例根据人伤调查报告，结合器械检查报，所作的治疗项目与病情相吻合，医疗费用金额小，并且只要求赔付医疗费的情况下可以酌情赔付。
无正式发票，只有普通收据
不予赔付。
票据上只标明总费用，无费用明细
病历上又无相应的记录的，对于事故的发生及治疗经过无疑义的，属于门诊小额费用的，加扣一定的比例。
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★ 五、住院费用的审核
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防止
一处受伤全身检查
一次住院全身治疗
一个处方全家带药
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审核参考依据：
交通事故人员创伤临床诊疗指南
国家基本医疗保险政策
注：不同地区医疗保险政策不完全相同