文档介绍：姓名
昭八、、片
单位
单位电话
工号
编号
X线号
填表日期
类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）
职业健康检查表
舒城县人民医院印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：姓名
昭八、、片
单位
单位电话
工号
编号
X线号
填表日期
类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）
职业健康检查表
舒城县人民医院印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接毒接害工龄：
毒害种类和名称：
受检人签名
用人单位签章
、职业史（由受检查本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
胡害因素
防护措施
二、既往史
三、急慢性职业病史
病名：
诊断日期
诊断单位：
是否痊愈
其它四、月经史
（初潮经期周期停经年龄）
五、生育史
现有子女
人,流产
次，早产
次，死产
次，异常胎
次。
六、烟酒史
不吸烟，
偶吸烟，
经常吸烟
包/天，共
年；
不吸烟，
偶吸烟，
经常吸烟
包/天，共
年；
七、其它
八、症状
项目
年月日
项目
年月日
1头痛
35气短
2头（晕）昏
36胸闷
3眩晕
37胸痛
4失眠
38咳嗽
5嗜睡
39咳痰
6多梦
40咯血
7记忆力减退
41哮喘
8易激动
42心悸
9疲乏无力
43心前区不适
10低热
44食欲减退
11盗汗
45消瘦
12多汗
46恶心
13全身酸痛
47呕吐
14性欲减退
48腹水
15礼物模糊
49腹痛
16视力下降
50肝区痛
17眼痛
51腹泻
18羞眠
52便秘
19流泪
53尿频
20嗅觉减退
54尿急
21鼻干
55尿血
22鼻堵
56皮下出血
23流鼻血
57皮肤瘙痒
24流涕
58皮疹
25耳鸣
59浮肿
26耳聋
60脱发
27 口渴
61关节痛
28流涎
62四肢麻木
29牙痛
63动作不灵活
30牙齿松动
64月经异常
31刷牙出血
65
32 口腔异味
66
33 口腔溃疡
医生签名
34咽痛
大有上述症状用“+”表示。无症状用“一”表示
九、体征
项目
检查结果
检查医师
（签章）
备注
一般
情况
一般状况
脉率
次/分
血压
mmHg
五官
视力
裸视
L R
矫正
L R
晶体
眼底
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
咽喉
内科
心脏
肺
肝
脾
外科