医疗机构设置申请表.docx

文档介绍：医疗机构设置申请表
申请设置医疗机构申报材料
医疗机构设置申请表
申请设置医疗机构申报材料
申请设置人：
联系人：
联系电话：
申报日期： 年 月 日
医疗机构设置申请表
申报材料目录
一、《设置医疗机构申请书》
二、设置可行性研究报告
三、选址报告
四、建筑设计平面图及方位图
五、拟设医疗机构所在县（市）区卫生局初审及签署意见（红头文件
形式）
六、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以
上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书；
七、申请设置诊所的需提交设置申请人的身份证、 专业技术职称证书、
医师资格证书及体检证明。
医疗机构设置申请表
资料 1
设置医疗机构申请书
被申请机关： XX 市卫生局
设置单位（人）：
地址：
联系人： 联系方式：
类 别：
名 称：
选 址：
所有制形式：
经营性质：
床位（牙椅）：
服务对象：社会
诊疗科目：
申请核
定项目
医疗机构设置申请表
投资总额： 100 万
其 他：
提交文件目录：
（1）设置医疗机构申请书
（2）设置可行性研究报告
（3）建筑设计平面图
（4）选址报告
（5）
（6）
（7）
（8）
设置单位（人）： （章）
年 月 日
填写说明： 1. 被申请机关：填写设置审批机关；
2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级
主管单位或出资人；
3. 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；
4. 类别：
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5. 名称：填写申请的医疗机构的名
称； 6. 选址：拟设医疗机构所在的详细地址；
7. 所有制形式：从下列形式中选择相应的项目填
报：（只能填一个）


（合作）
； 8. 经营性质： 填写政府举办非营利性、
非政府办非营利性、
营利性； 9. 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10.
服务对象： （只能填
报一个）