文档介绍：儿童健康调查表(本活动获得泉州市科技局、晋江市科技局、泉州市卫生局科研立项) Q1. 儿童姓名: Q2. 性别: 1 )男 2 )女 Q3. 出生日期年月日 Q4. 民族: 1. 汉 2. 回 3. 满 4. 蒙 5. 藏 6. 维吾尔 7. 朝鲜 8. 壮 9. 其它 Q5. 您孩子在_______________ 幼儿园/ 学校_______ �� ����������班级 Q6. 父亲姓名:. 电话: 职业: Q7. 母亲姓名: 电话:. 职业: (请从下列 7 种职业中选择父亲的职业和母亲职业) 1 ) 化学化工 2 ) 橡胶和塑料制品制作 3 ) 油漆或室内外装修 4 ) 木料加工和木、竹、麻、藤、棕、草产品制作 5 )皮革、毛皮制造及制品制作 6 )建筑材料生产 7 )非以上职业 Q8. 您的孩子以前是否有以下疾病 1 )哮喘 2 )婴幼儿哮喘 3 )咳嗽变异性哮喘 4 )疑似哮喘或喘支 5) 肺炎 6) 支气管炎 7) 没有如果有,那么 Q8a. 首次发作日期: ________ 年____ 月 Q8b. 首次诊断日期: ________ 年____ 月 Q8c. 做出诊断的医院级别:1 )省(市) 2 )县(区) 3 )乡(街道) 4 )诊所(村) Q9. 您的孩子以前是否有喘息发作 1 )有 2) 没有如有,那么 Q9a. 既往总的发作次数 Q9b. 最近一年发作次数 Q9c. 最严重一年发作次数 Q9d. 最严重一年累计发作月数 Q9e. 经常喘息发作的强度 1 )轻 2 )中 3 )重 Q9f. 最后一次发作时间:________ 年____ 月 Q9g. 最近 1 月因发作使用快速缓解药物( 如万托林、喘康速、舒喘灵片、博利康尼) 1 )未用 2 ) 1~2 次/ 周3 ) >2 次/ 周 Q9h. 因喘息总住院次数 Q9i. 最近一年因喘息住院次数 Q9j. 最近一年因喘息看急诊次数 Q9k. 喘息发作病情趋势 1 )加重 2 )不变 3 )减轻 4 )一年以上不发作 5 )两年以上不发作 6 )缓解一年以上又发作 Q9l. 喘息发作好发季节 1 ) 3~5 月2 ) 6~8 月3 ) 9~11 月4 ) 12~2 月 5 )换季节 6 )常年 7 )不定 Q9m. 喘息发作好发时辰 1 )睡前 2 )午夜 3 )清晨 4 )午后 5 )无规律 Q9n. 喘息发作发病诱因 1 )感冒 2 )劳累 3 )运动 4 )情绪变化 5 )天气变化/ 接触冷空气 6 )接触花粉 7 )接触宠物 8 )接触屋尘 Q9o. 发作类型 1 )突然( 24 小时内) 2 )缓慢 3 )不定 Q9p. 是否长期用药 Q9q. 医疗花费最多一年 1 ) 2000 元以下 2 ) 2000~5000 元3 ) 5000~10000 元 4 ) 10000~30000 元5 ) 30000 元以上 Q9r. 起病以来总共花费 1 ) 2000 元以下 2 ) 2000~10000 元3 ) 10000~30000 元 4 ) 30000~5000