山西省定点医疗机构申请书.doc

文档介绍：-
. z.
- 式
主 要 负 责 人
联 系 电 话
机 构 性 质
营利( )非营利〔 〕
机构开业时间
服 务 对 象
内部( ) 社会( )
医疗效劳面积
M2
开户银行及**
合作医疗管理部门
负责人
联系
专职人数
兼职人数
床 位 情 况
核定床位数
实际开放数
急诊观察床
普通观察床
ICU床位
CCU床位
特需床位
诊 疗 科 目
卫技人员构成
类 别
总 人 数
高级职称
中级职称
初级职称
医 师
护 士
医 技
药 师
其它人员
合 计
计算机设备
服 务 器
P C 机
打 印 机
型号
数量
型号
数量
型号
数量
-
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- --
- . -word资料-
科室设置及病床数
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
上两年度业务收支和效劳量情况
项 目 名 称
200年度
200年度
1、业务收入〔万元〕
其中：门诊收入〔万元〕
住院收入〔万元〕
2、门诊总人次
次均费用〔元〕
药品比例〔%〕
3、出院总人次
平均住院天数
次均费用〔元〕
床日费用〔元〕
药品比例〔%〕
大 型 医 疗 设 备 清 单
序号
设 备 名 称
型 号
单 位
数 量
1
-
. z.
- --
- . -word资料-
2