文档介绍：关于慢性病健康管理培训
第一张，共六十四张，创建于2022年，星期三
一、培训目的
第二张，共六十四张，创建于2022年，星期三
了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）的流行水平，以及改12%，高胆固醇血症 25%，
高甘油三酯血症 9%
◆ 膳食脂肪增加是超重肥胖、糖尿病和高
胆固醇血症的危险因素-摄入脂肪热能比由20%
增至25-30%可增加风险- 超重肥胖 37%
糖尿病 10%，高胆固醇血症 31%
第十八张，共六十四张，创建于2022年，星期三
如果略增加谷类食物，减少烹调油
高血压、糖尿病、高脂血症的
风险可以降低10-30%
加多少？减多少？
粮食七八两，油脂减两成
第十九张，共六十四张，创建于2022年，星期三
吃动两平衡--膳食平衡 3
3. 增加蔬菜、豆类和乳类–营养素平衡
2002年营养与健康调查的数据：
我国膳食中微量营养素不足
◆ 维生素A，B族摄入量为推荐的摄入量的
60-70%
◆膳食钙的摄入仅为推荐摄入量的50%左右；膳食
铁和锌由于吸收率低，摄入量远远不足身体
需要
第二十张，共六十四张，创建于2022年，星期三
如果增加蔬菜水果，豆类和乳类
保证基本健康需要
吃多少？
蔬菜八两好，奶豆天天有
第二十一张，共六十四张，创建于2022年，星期三
第二十二张，共六十四张，创建于2022年，星期三
持之以恒做，健康体重得
第二十三张，共六十四张，创建于2022年，星期三
身体活动有益的科学证据
第二十四张，共六十四张，创建于2022年，星期三
科学证据：
◆中等强度的活动--每周5-7天，每天累计3千步
或30分钟以上快走 就足以产生保护健康的作用，
而增加活动量，这些有益作用也会随之增强。
第二十五张，共六十四张，创建于2022年，星期三
三、慢性病健康管理工作流程
第二十六张，共六十四张，创建于2022年，星期三
对目标人群健康筛查、有登记、造册、建档，并将相关健康信息录入管理系统；
利用慢性病管理信息系统对管理人群进行慢性病风险评估与人群分类，即按标准分为一般人群、高危人群和慢性病患者；
利用慢性病管理信息系统开展全人群慢性病管理，即健康教育与促进、健康管理与疾病管理。
健康管理主要通过体重管理和血压管理，以控制慢性病行为危险因素，达到平衡膳食、适量运动，并维持健康体重和控制血压、血糖、血脂达标为预期目的。
第二十七张，共六十四张，创建于2022年，星期三
（一）管理对象1
本辖区35岁及以上常住居民。（全人群）
通过建立居民健康档案，或在临床上已明确诊断为原发性高血压和2型糖尿病患者。 （患者）
按标准被判定为慢性病高危个体，均需纳入管理。（高危人群）
第二十八张，共六十四张，创建于2022年，星期三
（一）管理对象2
若发现有以下情况之一者，均属于需纳入管理的慢性病高危人群，即
超重且中心性肥胖者
（BMI≥24kg/m2且腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；
正常高值血压者
（SBP：130～139mmHg或DBP:85～89mmHg）；
血脂异常者
（血总胆固醇TC边缘升高≥(200mg/dl) 或血甘油三酯TG升高≥(200mg/dl)）；
空腹血糖受损者
（空腹血浆葡萄糖范围：～～126mg/dl）。
正在吸烟者*
第二十九张，共六十四张，创建于2022年，星期三
（二）提供规范的健康管理1
健康筛查
重点开展辖区35岁及以上居民高血压和2型糖尿病健康筛查。
筛查方式可以通过首诊测血压、诊疗过程测量血压，或健康体检及高危人群筛查测量血压、血糖，或通过社区健康教育活动、居民建档活动中，居民主动测血压、血糖等形式。
第三十张，共六十四张，创建于2022年，星期三
（二）提供规范的健康管理2
建立慢性病（专病）管理信息系统
对已诊断的原发性高血压患者或2型糖尿病患者，应登记造册设立专病管理；
重点收集患者的日常膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等信息，测量身高、体重、腰围和血压，检测空腹血糖、血总胆固醇、血甘油三酯高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等指标；
通过慢性病信息系统进行风险评估与人群分类管理。
第三十一张，共六十四张，创建于2022年，星期三
（二）提供