局麻知情同意书.docx

文档介绍：This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.
局麻知情同意书
表面麻醉局部麻醉知情同意书
姓名：性别：生日：门诊病历号：
表面 This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.
局麻知情同意书
表面麻醉局部麻醉知情同意书
姓名：性别：生日：门诊病历号：
表面***局部***物
产生麻醉作用是将***物软膏涂抹在皮肤表面或将局麻药注射至皮肤下，对末梢神经产生抑制从而达到止疼作用，使您在手术中的感受是：有感觉，没有痛觉同时您是在清醒状态下完成手术。
潜在风险
表面***物
可在涂抹部位皮肤产生苍白、发红、红斑、水肿、瘙痒或烧灼感。若对该药物过敏可发生过敏性休克（少见）、口角、眼角、额部起包。面部感觉异常或麻木感时间较长。
注射局麻药物
可产生疼痛，同时局麻药物本身也有不良反应如：感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷、呼吸抑制。也可引起低血压、心动过缓及过敏反应（休克），虽然不是经常发生。
医生陈述：
一旦发生上述风险医生会采取积极应对措施。
我已告知需局部麻醉者
将要实施的麻醉方式、及麻醉风险的可能性。同时根据手术中的需要有可能更改麻醉方式。并且您也可以选择其他麻醉方法。
我已告知需表面麻醉者
将要实施的麻醉方式、及麻醉风险的可能性。您是否可以试一下我的操作给您带来的感受，若可以接受那么您也可以不选择表面