医疗保险异地居住参保人员就医登记表新.docx

文档介绍：集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
医疗保险异地居住参保人员就医登记表新
大庆油田社会保险中心
医疗保险异地居住参保人员就医登记表
所在保险所（分理处）： 集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
医疗保险异地居住参保人员就医登记表新
大庆油田社会保险中心
医疗保险异地居住参保人员就医登记表
所在保险所（分理处）： 自编号：
姓 名
性别
民族
照片
出生时间
参加工作时间
医疗保险号码
身份证号码
家属姓名
子女姓名
异地居住原因
异地详细地址
邮政编码
联系电话
选 定 医 院
一
医院名称：
联系电话： 联系人：
二
医院名称：
联系电话： 联系人：
三
医院名称
联系电话： 联系人：
居住地医疗保险
经办机构盖章
年 月 日
参保人员单位（或离退休管理
中心、稳定服务中心）盖章
年 月 日
本人所在医疗保险
经办机构（保险所）盖章
年 月 日
说明：1、异地居住一年以上的参保人员填写此表。此表一式两份，参保人员本人、保险经办机构各一份。
2、异地居住人员可在居住地自主选择1-3所乡（镇）以上医院就医，