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腹腔镜直肠癌根治术中左结肠动脉是否保留
腹腔镜直肠癌根治术中左结肠动脉是否保留
本文原载于《中华胃肠外科杂志》2016年第8期
的另一个非常重要的因素在于过高的吻合口张力。不少文献中提及，相对于保留LCA的低位结扎，IMA根部的高位结扎可以使结肠更加游离，更容易达到无张力吻合的要求。Bonnet等[14]的解剖研究显示：高位结扎比低位结扎可以多获得10 cm的游离肠段。然而，该试验的局限也显而易见，如在进行尸体解剖时，无法考虑血供问题等。而我们在临床实践中发现，因为保留LCA，吻合口近端结肠的血供更加丰富，避免了因非肿瘤因素(如血供因素)而过多地切除结肠，结果反而是可以保留更多结肠，从而有利于进行无张力吻合。
三、手术难度与技巧
1．从手术入路看术中保留血管的难度与技巧：目前，在腹腔镜直肠癌TME手术中，最常用的手术路径是以骶骨岬或者肠系膜动脉根部为解剖标志的中间入路。该入路下行高位结扎IMA往往比较便利，而保留LCA的低位结扎IMA则需要较高的手术技巧，特别是清扫LCA和IMA背侧的淋巴结往往更为困难，通常需要更长的手术时间[2]。这也是过去选择高位结扎不保留LCA的一个理由之一。但也有研究发现，保留左结肠动脉并不显着增加手术时间[10]。笔者在实践中体会到，中间入路操作中，在经过一定的例数积累并对该处血管解剖和变异充分熟悉后，保留左结肠动脉同时完成彻底的IMA根部淋巴清扫并不增加手术难度和时间。操作中，只要助手做好充分有效的牵拉暴露，主刀者左手通过牵拉血管或者脂肪淋巴组织，可以有效配合右手的超声刀完成充分的淋巴清扫。而新近笔者所在团队更是提出了创新的头侧中间入路[15]。该入路以屈式韧带和肠系膜下静脉为解剖标志，自IMA的头侧，在腹主动脉前方左侧打开降结肠系膜后，先进入左结肠后方的Toldt间隙，再解剖IMA和LCA，这种新入路由于是从头侧解剖系膜，可以率先解剖出LCA，辨清IMV和LCA原本紧密的关系，从而极大地便利了保留LCA的低位结扎IMA。由于先从IMA头侧打开左结肠后方的Toldt间隙，因此在解剖出LCA时，可顺势完成LCA和IMA根部背侧淋巴的清扫，比传统中间入路从IMA尾侧解剖更易完成对LCA和IMA背侧淋巴的清扫。因此，我们尚未发表的数据显示，总的手术时间两组相比差异并无统计学意义。
2．从解剖学角度看保留血管的难度与技巧：IMA及其分支的解剖分型常可分为Ⅰ～Ⅳ型[16]。Ⅰ型(直乙共干型)，LCA首先分出，乙状结肠动脉(SA)与直肠上动脉(SRA)共干分出；Ⅱ型(左乙共干型)，IMA先分出1支，为LCA与SA的共干支；Ⅲ型LCA、SA和SRA于同一点分出(全共干型)；Ⅳ型(无左型)，缺少LCA ；Ⅰ～Ⅳ型所占比例依次为38%、12%、45％和5%[16]。笔者在临床实践中也发现Ⅰ型和Ⅲ型较多见，此两型在手术操作中，若从IMA根部开始清扫，大部分LCA均较易发现并游离，因此，手术难度并不大。而在Ⅰ型和Ⅲ型中，有少数是经过解剖后发现LCA从远离IMA根部处发出者，或者是比较少见的Ⅱ型(LCA从乙状结肠动脉发出)，其操作相对较为费时，且往往这种LCA在血液供应中的权重较低，强求保留则意义并不大。
直肠癌根治术中，对LCA保留之争至今尚无定论。根据病例本身特点以及手术者****惯的不同，LCA的保留与否亦是见仁见智。随着腹腔镜手术技术的不断熟练与提高，手术精准化等概念的提出，保留左结肠动脉可能会越来越多地应用于临床。当然笔者并非提倡对所有患者均盲目地保留左结肠动脉，手术实际操作中，如果能结合患者年龄、全身情况、局部解剖条件包括IMA解剖分型等因素，个体化地进行LCA的保留，可以做到在不增加手术难度、不牺牲肿瘤根治性的前提下，降低手术后吻合口瘘等并发症的风险。秦长江 宋新明
全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)出现之后，直肠癌的术后复发率明显降低，患者的5年生存率也明显提高。虽然TME已经得到了外科医生的广泛认可，但是，对于肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)的处理方式仍有争论。目前，IMA的结扎水平主要有两种，一种是位于IMA根部的高位结扎，即自腹主动脉发出后的IMA起始处结扎；一种是低位结扎，即保留左结肠动脉(left colic artery ，LCA)的结扎。本文结合笔者经验与体会，探讨腹腔镜直肠癌根治术过程中是否需要高位结扎IMA。
一、IMA根部淋巴结清除的必要性
肠系膜下动脉根部淋巴结是进展期直肠癌转移的最主要途径，出于对淋巴结清扫范围及肿瘤根治性方面的考虑，目前美国约有69％的患者采用IMA高位结