文档介绍：第一节 神经外科病案记录
一、 神经外科病人的病史采集 准确系统地采集神经外科病人的病史是正确诊断疾病的首要条件，必 须给予充分的重视，应在临床工作中认真执行。病史的采集应始终遵循客观、真 实、公正的态度进行，耐心倾听病人的陈述，避免暗示肢体力弱、语言障碍等出现的顺序及进展情况。有 癫痫发作史的病人，应重点记载首次发作时的年龄，有无先兆。抽搐发作开始部 位，每次发作的持续时间及间隔时间，全身性还是局限性发作，是强直性还是阵 挛性。抽搐发作时有无意识丧失、双眼上翻、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁 等。还要详细记载是否系统使用抗癫痫药物、疗效如何。
⑺ 其它系统疾病： 脑血管意外的病人要询问有无高血压、糖尿病、癫痫及服用抗凝药物史， 发病诱因、病后症状及病情进展，以及有无类似发作史。
⑻ 诊断治疗经过： 脑肿瘤病人可以在整个病程中相对一段时期保持稳定，没有加重或反而减 轻，但整个病程是慢性进行性加重的。对以往的检查结果和诊断，必须去伪存真， 科学分析。
4、既往史： 包括心血管疾病、内分泌代谢疾病、感染性疾病、外伤手术、中毒、过敏、 肿瘤、免疫性疾病、输血病史。许多儿童病人需特别询问生长发育病史，如母亲 怀孕期有无严重感染、缺氧、子痫；是否高龄初产、足月顺产；有无窒息、紫绀、 惊厥、黄疸；小儿何时会说话走路、学****成绩如何、儿时生过何病等，这些对许 多遗传性疾病、先天性畸形、脑性瘫痪等疾病有较高诊断价值。
5、个人史： 指病人主要个人经历，如文化程度、职业、工种、出生地、烟酒嗜好、吸 毒、性病、生活爱好、曾经去过何地等。
6、家族史： 对于确诊神经系统遗传性疾病十分重要。如家族中有无肿瘤、癫痫、偏头 痛、肌萎缩、近亲结婚、与病人类似的症状。
二、 神经外科病人的体格检查
1、常规系统全身体格检查： 包括头部、面部、颈部、肢体、脊柱等部分。
2、神经系统检查： 应进行神经系统的全面检查，对危急病人应重点检查生命体征，意识、瞳 孔、眼底、眼姿、肢体活动深浅反射和病理反射。
第二节 辅助检查
一、一般实验室检查 应进行血型、血尿常规检查，血钾、血钠。对准备手术的病人应做出凝血 时间测定，有条件的单位应行凝血功能检查。肝、肾功能、乙型肝炎标记物、丙 型肝炎抗-HCV抗体、HIV抗体检查；对怀疑有颅内感染、如无腰椎穿刺禁忌症， 可行腰椎穿刺及脑脊液常规检查，以及糖、蛋白、***化物定量和细菌学检查。对 有内分泌障碍的病人，应检查内分泌功能，如血清泌乳素、生长激素、皮质醇、 性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
二、 影像学检查
应常规进行头颅CT检查，椎管内病变需拍摄脊柱正、侧位及相应某些特殊 位置的X线片。根据病情选择MRI检查或脑血管造影等。X线平片对于诊断颅骨 骨折，颅内金属异物等疾病仍有重要意义。
三、 心、肺功能检查
心电图、超声心动图，胸部X线平片。
四、 其他检查 经颅多普勒、颈部超声、脑电图、脑干体感及运动诱发电位，脑血流图、 单光子发射体层扫描（SPECT）,正电子发射体层扫描（PET）检查等，可视临床 需要和医院条件选用。
五、手术切除的病变，以及穿刺抽吸的囊液等标本，应进行化验及 /或病理 学检查。申请单中需描述术中肉眼所见。
第三节 术前常规准备
一、签署手术知情同意书 术前向病人家属（病人）讲清手术目的、达到的