文档介绍：HIV/AIDS个案流行病学调查表
报表编号： 一
基本信息：
患者姓名*:（患儿家长姓名:）
身份证号:□ □□□口口口口口口口口□□ 口口口口 性别*：口男 □女
出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄*： ，年龄单HIV/AIDS个案流行病学调查表
报表编号： 一
基本信息：
患者姓名*:（患儿家长姓名:）
身份证号:□ □□□口口口口口口口口□□ 口口口口 性别*：口男 □女
出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄*： ，年龄单位: □岁口月口天）
工作单位: 联系电话:
病人属于*：口本县区 □本地市其他县区□本省其他地市□外省 口港澳台□外籍
现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
患者职业*：
□幼托儿童口散居儿童□学生（大中小学）□教师 口保育员及保姆口餐饮食品业□商业服务□医务人员
□工人 口民工 □农民口牧民口渔（船）民口干部职员□离退人员□家务及待业□其他 （请注明）□不详
疾病名称*：口艾滋病口 HIV
发病日期*:—
年
一月一
一日（病原携带者填初检日期或就诊时间）
诊断日期*:—
年一
一月一
一日
死亡日期:一
年
一月一
一日
扩展基本信息：
婚姻:口未婚口已婚口同居口离异或丧偶 口不详
民族 族
文化程度:口文盲口小学口初中□高中或中专口大学或大专口研究生及以上
配偶/性伴的HIV感染状况:□阳性 口阴性 口未查/不详
子女HIV感染状况:□阳性 口阴性 口未查/不详
户籍地址:省 市 县 ___乡（镇、街道）_—__一_村 （门牌号）
是否接受CD4检测:□是 □否 CD4检测结果:个/ul
目前是否接受抗病毒治疗:□是□否
死亡时病程阶段:□确诊的艾滋病病人匚HlV感染者（尚未发展为艾滋病）
主要死因:口IDS 口*** 口吸毒过量 口其他 _（请注明）
诊断状态：
HIV确认阳性日期: 年 月一日 HIV确认方法:Qb
艾滋病确诊日期:年一月一日
高危行为和危险因素：
（一） 吸毒史：
是否有吸毒史:口有 口没有（跳至（二））
首次吸毒时间:年 月
目前的吸毒方式：口口吸 口注射 □两者兼有
是否有注射毒品史:□有匚|没有
首次注射毒品时间：年 月
是否有共用注射器史:口有口没有
你的配偶或性伴是否吸毒：口不吸 口口吸 口注射毒品
（二） 性接触史：
是否有性接触史:□有口无（跳至（三））
异性性行为:□有 口无（跳至2）
（1）商业性行为:□有 匚无（跳至（2））
最近一次商业性行为时是否使用安全套：口是 □否
过去一个月商业性行为时是否使用安全套：口从未使用 ⑵婚内性行为:□有 匚无（跳至（3））
最近一次夫妻***时是否使用安全套：口是 □否
过去一个月夫妻***时是否使用安全套:口从未使用 （3）婚外非商业性性行为：口有 口无（跳至2）
最近一次婚外非商业性行为时是否使用安全套：口是
口有时使用
每次都用
口有时使用 口每次都用
□否
过去一个月婚外非商业性行为时是否使用安全套:□从未使用 口有时使用 口每次都用
同性性行为:□有 口无（跳至（三））
最近六个月内是否有***性行为:口是 □否
最近六个月内***