文档介绍：北京市基本医疗保险定点医疗机构
申请书
申请单位:
申请时间: 年月日
北京市人力资源和社会保障局印制
表1
单位名称
机构代码
法人代表
所有制形式
机构类型
医院等级
邮政编码
单位地址
(区县)
执业许可证号码
单位开户银行及账户
医疗保险办公室主任
联系电话
医保办编制人数
实有人数
配置计算机数
主管院长
联系电话
卫生技术人员构成情况
人员分类
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医生
护士
医技人员
其它人员
合计
表2
科室设置及病床数
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
总计
编制床位数张
实有床位数张
特需医疗科室
总计
表3
医
疗
机
构
上
一
年
度
有
关
情
况
业务总收入
万元
其中药品收入
万元
门诊总收入
万元
其中药品收入
万元
累计门诊人次
平均日门诊人次
平均门诊人次费用
元
平均处方额
元
住院总收入
其中药品收入
元
住院总人次
平均住院人次费用
元
日均住院医疗费
元
平均住院日
天
承担公费医疗人数
承担大病保险人数
承担其它劳保医疗人数
基本医疗保险
服务能力
可接纳基本医疗保险人数
为基本医疗保险提供服务床位总数
医疗机构计划费用控制指标
门诊人次费用
元
住院人次费用
元
日均人次费用
元
平均住院日
元
平均处方额
元
表4
申请内容
(盖章)
法定代表签字: 年月日
上级主管意见
(盖章)
负责人签字: 年月日
区县劳动保障局意见
(盖章)
负责人签字: 年月日
市劳动保障局意见
(盖章)
主管领导签字: 年月日
填写说明
本表用钢笔填写,要求字迹工整,内容真实。
有关“表一”填写说明:
单位名称:须填写医疗单位全称。
机构代码:指国家质量技术监督局颁发的组织机构代码。
所有制形式:全民、集体、民办、个体、合资等。
机构类别:填写医疗机构性质为综合或专科。
医院等级:由医院填写至几级几等,如“三级甲等”,其他类别的医疗机构
(如门诊部、医务所)不填写。
编制人数:指医疗保险管理部门编