文档介绍：wyg胸腔积液
确定有无胸腔积液
漏出液和渗出液鉴别
寻找胸腔积液的病因
三步骤：
三、胸水诊断与鉴别诊断
1、确定有无胸腔积液
确定胸腔积液的诊断方法：
1、临床表现：咳嗽、胸痛、胸闷（）
~60%；
（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性胸腔积液的2/3）；恶性胸腔积液占内科全部胸腔积液的20%～30%，其中胸膜转移性肿瘤占95%以上，原发性胸膜肿瘤约5%。
；（如系统性红斑狼疮）、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。
约有20%的胸腔积液无法得出病因。
结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高，分别约占胸腔积液的50%~60%和20%~40%，鉴别诊断也最为困难。
结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸水培养阳性率不到30%，多次胸膜活检阳性率仅约50%，癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳性率约40%~87%，以腺癌最高）和胸膜活检（约40%）的阳性率也不高。
两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为重要。
结核性胸腔积液
恶性胸腔积液
年 龄
青少年多见
中老年多见
发 热
多见且呈规律性
少见且不规则
胸 痛
随胸水增加而减轻
多持续性或进行性加重
胸液细胞类型
淋巴细胞为主，
间皮细胞〈5 %，多<1%
大量间皮细胞>5%,
甚至>9%
PPD试验
多（+）、强阳性
多（-）
胸水量
少至中等，多为单侧
大量或双侧，多增长快
纵隔移位
多向健侧
可不明显或向患侧
胸部CT
可能有肺结核灶
可能有肿瘤病变
结核性胸腔积液
恶性胸腔积液
胸水外观
多呈草黄色,偶见血性
血性多见（90%）,也可草黄色
胸水pH
常
常
胸水葡萄糖含量
60mg%()
60mg%()
胸水LDH(乳酸脱氢酶)
500IU/L
500IU/L
胸水LDH/血清LDH
2
2
癌胚抗原（CEA)
>20ug/L，
胸水/血清CEA>1
<20ug/L，
胸水/血清 CEA<1
结核性胸腔积液
恶性胸腔积液
胸水ADA（腺苷脱氨酶）
45U/L
25U/L
胸水ADA/血清ADA
1
1
胸水染色体形态
基本正常
非二倍体及异常染色体
胸水染色体分裂指数
2‰
5‰
胸水沉渣
可见抗酸杆菌
可见肿瘤细胞
胸膜活检
干酪样肉芽肿
肿瘤组织
抗结核治疗
有效
无效
胸液特征
血性 —— % 为恶性
增长迅速，抽而复生 —— 恶性可能大
胸液细胞学检查—— 阳性率40～90％（65％）
特异性>97%
影响因素：送检液量
多次送检
胸水标本有凝块应固定及切片行组织学检查。
胸膜活检：阳性诊断率为40％～75％。略低于细胞学(阳性率40～90％（65％) ，原因：胸膜活检定位有一定盲目性，且胸膜转移性肿瘤87％在脏层，47％在壁层， 30％癌仅侵犯脏层胸膜）
影响因素——血性胸水
病理类型（腺癌较高）
活检次数
胸膜受累广泛程度
胸腔镜活检：对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70％～100％，为拟定治疗方案提供依据。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤临床分期亦较准确。
临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。
结核性胸膜炎
诊断多在排除其他疾病后作出；
临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察；
约20%患者难以确定病因。
结核性胸膜炎的治疗
1、一般治疗
2、胸腔排液 原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张。
3、抗结核化疗
4、糖皮质激素应用
全身结核中毒症状严重、大量胸水，有胸膜增厚，在抗结核治疗同时
1 首次排液量不超过600ml。
2 以后每次抽液量不超过1000ml
3 大量胸腔积液每周抽液2~3次
4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、