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医务科精细化管理细则
目为本
院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务处向卫生厅申报，医务处负责联络
和催促执业登记。
（五）申请开展第二类技术及部分三类技术由科室向医务处提交以下有关材料：
（具体表格可在省卫生厅或省医学会网站上下载）
1、医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)
以及医疗机构合法性证明材料复印件（由医务处提供）；
2、拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及
技术人员情况；
3、拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；
4、拟开展技术项目的可行性报告；
5、卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。
（六）各类医疗行为个人资质准入，由各科主任负责管理。
1、手术科室医生手术操作的准入
（1）手术种类-基本,较困难,困难手术
（2）术者分类-明确年资,已完成例数,可以参加那种类别的手术
（3）术中承担任务分类-主刀,一助,二助等
2、非手术科室: 有创操作准入
3、医技科室: 签发报告资格准入,复查报告资格准入
四、各类委员会要求
（一）在以下情况下须召开委员会工作会议
1、审议、制定管理方案、标准及检查评估办法。2、每季度召开一次全体委员会会议，评价质量，调查分析缺陷或隐患的原因及
性质，并提出改进措施。
（二）日常工作由相应职能部门具体落实
1、开展专题工作的调研
2、专项检查工作的布置、督导
3、工作小结、分析及运行情况报告
4、起草相关文件
5、委员会会议的安排并记录
6、收集主管部门及临床的相关信息附件 1 住院病历质量判定标准表
55 项内容，每份病历均需逐项全面检查，
不得漏项。
、中度、不合格三级：
（1）每份病历扣分≤15 分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达 16～30 分为中
度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31 分为不合格病历 。
（2 住院病历质量判定标准中列出了 18 项病历质量重度缺陷，每份病历发生任
何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。
，仍需按标准逐项检查；
每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
4. 各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。
附件 2 病 历 具 体 检 查 标 准
【入院记录】
1、主诉与现病史不符，不能导致第一诊断。
2、现病史描述缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
3、体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。
4、专科检查记录需要记录专科特殊情况，并注意查体准确、与临床实际相符合。
5、初步诊断书写注意疾病名称规范以 ICD-10 为标准，不得臆造疾病名称。
6、住院医师、主治医师签写全名，注意清晰可认和主治医师应 72 小时内书写确
定诊断，确诊日期。
【病程记录】
1、对患者应按规定时间记录病情，具体详见核心制度。
2、患者住院时间超过一个月应有一次阶段小结。
3、治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。
4、检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性
结果未及时复查而延误病情等等。
5、病情变化时未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等，或采
取了相应的措施而没有记录。
6、检查结果异常在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。
7、患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或
记录简单，不能体现治疗的意义。
8、病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。
9、主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不可仅以一句
“同意目前诊断”词语代替查房意见。
10、请会诊科室的医师填写会诊记录，经治医师应在当天的病程中简要记录会诊
意见及执行会诊意见的情况。
11、进行各