文档介绍：《病历书写基本规范》解读
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病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣;反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低;反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。
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还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。
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病历质量的优劣,与医疗安全密切
相关,是医疗质量实时动态监控的主要
对象和目标,也是终末医疗质量检查评
价的依据和承载体。
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因此,不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一,这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。
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新的《病历书写基本规范》更加完善,书写要求规定更明确,可操作性更强,较02年颁发的(试行)版有以下特点:
丰富门急诊病历记录的书写,强调急诊留观记录重点记留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向,抢救危重患者应书写抢救记录。
护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录,
把护士的时间还给病人。
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病历修改有严格规定,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,保留原纪录清楚可辨。
注重书写要点:时效性,必须在规定的时间内完成;真实性,全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况;完整性,各项内容项目齐全完整,语言流畅逻辑性强;
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实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任;
强调履行告知义务,麻醉、输血、特殊检
查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。
医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”并签名。
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第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
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第一章基本要求
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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