文档介绍：肝硬化腹水治疗指南
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腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消化道出血）中最常见的一种，也是导致患者入院的常见并发症，其防治一直都是临床研究的热点、难点。
15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心力衰竭蛋白浓度大于20g/l，即使是门静脉高压原因的腹水，SAAG也可能低于11g/l。
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目录
腹水的治疗
2
自发性细菌性腹膜炎
3
腹水的诊断及分析
1
肝肾综合征
4
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腹水的一线治疗
明确病因是有效治疗腹水的关键
抗病毒治疗可改善失代偿乙肝肝硬化病情
戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情
限钠和口服利尿剂是肝硬化腹水一线治疗的关键
治疗的目标之一尿钠排泄＞78mmol/d或一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度
重度的低钠血症（血钠＜120-125mmol/l）的患者应限水,高渗盐纠正低钠血症需慎用，快速纠正低钠血症可能导致脱髓鞘病变。
常用利尿剂分别为螺内酯和呋塞米
起始量：螺内酯100mg，呋塞米40mg；最大剂量：螺内酯400mg，呋塞米160mg；
如体重下降额尿钠排泄不充分，每3-5天按比例100mg：40mg同步增加用量
静注呋塞米80mg可区分是否存在利尿剂抵抗（以8小时内尿钠排泄50mmol/l为界值）
静脉输注白蛋白有助于改善生存率
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注意！
，一旦外周水肿消退，每天体重减轻≤。
，限水后血钠仍＜120mmol/I或血肌酐＞180umol/l者应该终止利尿剂的治疗。
。抑制血管收缩的药物可降低血压，导致生存率下降。
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张力性腹水的治疗
单次放腹水5L是安全的，可同时静脉给予白蛋白（8g/l）
利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同时限制钠盐的摄入（对于尿钠/尿钾比值＞1或尿钠排泄＞78mmol/24h而体重未减少的患者，应更严格限钠；尿钠排泄＜78mmol/24h的患者应增加利尿剂的剂量）
每2-4周检查。
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难治性腹水
定义：腹水潴留，对限钠和大剂量的利尿剂（螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d）治疗不敏感或在治疗性腹腔穿刺术后迅速复发。
应避免使用ACEI和ARB（III类，B级）。
可连续性治疗性腹腔穿刺（I类，C级）。
单次放腹水少于4-5L者，不必在腹腔穿刺后输白蛋白（I类，C级）。
若大量放腹水，推荐每放1L腹水输注6-8g白蛋白（IIa类，C级）。
难治性腹水患者应尽快转诊进行肝移植（IIa类，C级）
TIPS术可有效地控制腹水，还可改善患者对利尿剂的敏感性，但肝性脑病的发生率增高，当心脏射血分数在50%-60%之间和舒张功能不全时，TIPS术后心力衰竭和生存率下降的风险更高。
备注：治疗不敏感-体重减轻很少且尿钠排泄＜78mmol/24h或临床上出现明显的并发症，如脑病、血肌酐＞、血钠＜120mmol/l或血钾＞.
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难治性腹水
停用或不建议给予β-受体阻滞剂：
肝硬化难治性腹水患者临床表现为低循环血压，肾灌注减少伴肾小球滤过降低，并逐渐发展为II型肝肾综合征，据此认为β-受体阻滞剂可能对难治性腹水和血流动力学不稳定者有害。故指南明确指出难治性腹水、低血压、氮质血症患者应停用或不建议给予β-受体阻滞剂。
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难治性腹水
β-受体阻滞剂在肝硬化患者中使用的建议
临床表现
β-受体阻滞剂的使用
早期肝硬化
轻度食管静脉曲张
未提示肝硬化，但提示并发有心血管疾病（如冠状动脉疾病、充血性心力衰竭和房颤等）
代偿性肝硬化
中至重度食管静脉曲张
防治静脉曲张破裂出血，注意监测血压，避免全身性低血压
失代偿性肝硬化
首次静脉曲张破裂出血
防止静脉曲张再次破裂出血，避免全身性低血压
脓毒血症或肝肾综合征
停用β-受体阻滞剂
终末期肝硬化
顽固性腹水
由于心输出量减少以及有低血压和肾功能衰竭的风险，应逐渐停用β-受体阻滞剂；可考虑其他治疗方式，如内镜套扎术，可考虑用米多君升高血压
其他表现
患者依从性或护理较差
因其所致风险明显大于潜在益处，故不推荐使用
定期随访且依从性较好
据血压调整β-受体阻滞剂用量，当心率下降25%或降至50次/分时应停用；定期监测脉搏和心率。
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肝硬化腹水治疗方案选择
一线治疗
立即戒酒
限制食盐摄入并进行饮食指导
按照