文档介绍：会厌囊肿个案查房
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病情摘要
患者朱延浩男，19岁。患者因“咽喉部不适一月余”于2014-04-08-15:15门诊拟“会厌囊肿”收住入院，入院时神志清，步入病房。测T: P:80次/分 在
五官功能：正常
皮肤黏膜 口腔 牙龈均正常
假牙：无
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2014-04-08-15:15
护理诊断：P1焦虑:与环境陌生及不了解病情预后有关
预期目标：患者在1天内焦虑感减轻。
护理措施：
（1）热情接待患者，介绍住院环境、负责护士、护士长、床位医生，帮助认识同病室病友。
（2）介绍同种手术病例效果较好的病友。
（3）让患者表达自我感受，予以同情、安慰与疏导。
（4）做好术前指导，消除其对手术的恐惧及预后的担心。
（5）介绍主诊医生高超水平,强调我院的医疗优势，成功病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
停止日期：2014-04-09-13：30
评价：患者顺利接受手术治疗，焦虑感明显减轻
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2014-04-08-16:00
护理诊断：P2知识的缺乏：缺乏术前疾病配合知识
预期目标：患者在1天内掌握术前相关知识，并能很好配合
护理措施：
（1）向患者讲解手术的方式，手术的重要性，安全性。
（2）遵医嘱做好药物敏感试验并记录结果。
（3）嘱其术前一日认真刷牙、漱口，术前禁食禁饮8小时。
（4）术前准备干毛巾，面纸适量。
（5）嘱其注意保暖避免受凉，做好个人卫生，
（6）指导患者少食辛辣刺激食物，勿使咽喉部于充血状态，有利于术后恢复。
停止时间：2014-04-09-08:00
评价：患者已能掌握相关知识
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2014-04-09-15:30
护理诊断：P3 潜在性出血的可能-与手术创伤有关
预期目标：及时发现出血征象，并给予有效处理
护理措施：
(1)术后予以心电监护、氧气吸入，严密监测生命体征变化，有异常及时汇报医生处理。
(2)指导患者及时吐出口中分泌物，勿用力咳嗽、打喷嚏。观察口中分泌物颜色、性状、量等情况，如有异常及时汇报处理，并做好记录。
(3)暂禁食禁饮，6小时后改冷流质饮食，避免过酸过甜过烫刺激性饮食。
(4)予以颈部冰袋冷敷。
(5)术后6小时取半卧位，以利于口中分泌物吐出。
6)遵医嘱使用止血药。
停止时间：04-14-08:00
评价：04-10-08:00患者口腔屋无血性分泌物吐出。
04-14-08:00患者未发生出血现象。
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2014-04-09-15:30
护理诊断：P4自理能力下降与全麻手术后卧床有关
预期目标：患者在卧床期间生活所需能及时得到满足。
护理措施：
1将床头铃置于伸手可及处，及时应答。
2多巡视病房，及时满足患者生活所需。
3鼓励患者家属陪护。
停止时间：04-09-21:30
评价：患者生活所需得到及时满足，自理能力恢复正常。
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2014-04-09-15:30
护理诊断：P5舒适的改变：咽痛与手术创伤有关
预期目标：患者3天内咽痛感减轻或消失。
护理措施：
（1）评估疼痛的部位、性质、程度等。
（2）给予冰袋冷敷，6小时后取半卧位，减轻头面部水肿。
（3）关心、安慰病人，解释术后疼痛原因，持续时间及性质，消除紧张心理。
（4）采取听音乐等方法可分散注意力。
（5）必要时遵医嘱使用止痛剂
停止时间：04-11-08:00
评价：患者咽痛感较前减轻
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2014-04-09-15:30
护理诊断：P6知识的缺乏：缺乏术后饮食知识
预期目标：患者在1天内掌握相关知识。
护理措施： (1)指导患者术后6小时进清淡易消化冷流质饮食如：米汤、牛奶等。避免过酸过甜过烫刺激性饮食。
(2)术后第二日进营养丰富的温流质饮食如： 鱼汤、骨头汤等，避免过烫、酸甜刺激性食物。
(3)术后第三天进食清淡易消化半流质饮食，如豆腐脑、蒸鸡蛋、煮馒头、烂面条等。
停止时间：04-12-08:00
评价：04-09-21:30
04-10-08:00
04-12-08:00患者掌握并能复述相关饮食指导。
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2014-04-09-15:30
护理诊断：P7营养失调：低于机体需要量
预期目标：患者在住院期间摄入量能满足机体所需。
护理措施：
(1)评估病人热量需要，制定饮食计划。
(2)提供良好就餐环境，指导患者少量多餐。
(3)指导患者进营养丰富的高蛋白、高热量流质饮食，每日进食7-8次，每次200-300ml。
(4)监测并记录病人的进食量。
(5)遵医嘱予以补液治疗。
停止时间：04-11-08:00
评价：患者摄入量能满足机体所需。
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