文档介绍：胫腓骨骨折术后护理
第一页，共41页。
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第二页，共41页。
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第三页，共41页。
姓名:戴新华
病案号: 728851
性别:男
年龄:53岁  入院日期:2018-10-11 14:31 
评估时间
A危险因素(1分/个)
B危险因素(2分/个)
C危险因素(3分/个)
A危险因素(1分/个)
风险总分
风险等级
入院时间2018-10-11
年龄41~60岁
下肢石膏或支具固定
无
无
3
中度危险
手术时间2018-10-15
年龄41~60岁
需要卧床>72小时
无
无
3
中度危险
护理评估
静脉血栓症风险评估
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营养风险评分:0分(BMI=)
是否请营养科会诊: □是 √否
心理评估
护理入院心理评估是否阳线: □是 √否
是否请心理卫生科会诊: □是 √否
疼痛评估
入院评估分数:1
是否需要止痛药治疗: □是 √否
手后评估分数:3
是否需要止痛药治疗: √是 □否
护理评估
其他评估
第十三页，共41页。
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第十四页，共41页。
2018-10-11入院后完善相关检查，消炎处理。
2018-10-15在硬膜外麻醉下行右小腿清创，VSD引流术 。
2018-10-16患者生命征平稳，伤口敷料干燥，未见明显渗血渗液，引流管通畅，引流液色淡黄色。细菌培养无生长，治疗上，予拜复乐抗感染，续观病情。
2018-10-23 08:59患者无发热，一般情况可，拔除VSD引流管后予办理出院。指导门诊换药
治疗过程
第十五页，共41页。
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第十六页，共41页。
P1感染:与开放性伤口、术后伤口愈合不良有关
P2焦虑：与对疾病的发展及预后缺乏了解，没有信心有关
P3知识缺乏：缺乏疾病相关知识及功能锻炼
P4疼痛：与开放性骨折术后伤口久不愈合有关
护理计划
术前护理诊断
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P1感染：与术后伤口久愈合不良，有VSD厌氧菌感染的危险有关
P2疼痛：与手术切口有关
P3有跌倒的危险：与术后下肢活动受限 活动不便有关
P4有皮肤完整性受损的危险：与术后患肢活动受限有关。
P5有营养不良的危险:低于机体需要量 与伤口久不愈合持续冲洗引流 营养消耗大有关
P6潜在并发症：踝关节僵硬
术后护理诊断
护理计划
第十八页，共41页。
日期
护理诊断
护理目标
护理措施
评价效果
评价日期
签名
10．11
P1感染：与术后伤口久不愈合有关
住院期间感染得到控制
1密切观察伤口炎症控制情况，定时检查血沉，C反应蛋白，血常规等。
2保持外固定针眼清洁干燥，预防针眼感染
3观察体温变化，遵医嘱静脉使用抗生素
感染未好转
10．15
林李清
护理计划
第十九页，共41页。
日期
护理诊断
护理目标
护理措施
评价效果
评价日期
签名
P2焦虑：与对疾病的发展及预后缺乏了解，没有信心有关
三天内焦虑、恐惧缓解
1、耐心倾听病人的诉说，分析病人产生焦虑的原因。
2、向病人及家属说明焦虑心理对身心健康的不良影响。
3、介绍相同疾病治疗成功的病例，介绍主管医生的资历与临床经验。
患者情绪稳定，焦虑减轻
林李清
P3 知识缺乏：缺乏疾病相关知识及专业指导
患者了解疾病相关知识，住院期间能大致了解整个治疗过程,并能进行有计划的功能锻炼。
，对疾病有一个正确的认识。
，及手术前的注意事项。
。
患者能了解疾病相关知识，住院期间能大致了解整个治疗过程,并能进行有计划的功能锻炼
林李清
护理计划
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日期
护理诊断
护理目标
护理措施
评价效果
评价
日期
签名
P4疼痛：与骨折术后伤口愈合不良有关
3天内患者疼痛减退
1、评估和记录疼痛的性质、 部位，持续时间、 向患者解释疼痛的原因，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑，恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力
2、教会患者疼痛的自我缓解方法，如听音乐、看书，嘱家属与其聊天，分散患者的注意力。
3、尽量满足患者对舒适的要求，协助更换体位
4、按医嘱使用止痛药物，并观察其疗效。
患者无明显疼痛
林李清
护理计划
第二十一页，共41页。
日期
护理诊断
护理目标
护理措施
评价效果
评价
日期
签名