文档介绍：急性肾损害
定义
急性肾损害(acute Kidney injury, AKI)是最近由肾脏病学家和重症监护专家组成的国际 性组织，针对急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)提出的新术语。推行这一术语，不仅 可改变eak
肾小管回渗
肾小管阻塞宓肽需
—
-2
肾性急性肾损害
肾性AKI的病因很多，包括所有可累及肾单位和肾间质的病变（参见图121 - 2）。根据最 初的组织学损伤部位，可将肾性AKI分为小管性、间质性、血管性和肾小球性四类。肾小管细胞 损伤通常被称为急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATN）。ATN最常见的原因是肾缺血, 也可由某些特殊的肾***引起。 临床上有多种情况可出现肾缺血，但常见的基本发病机理是肾 血流量减少（见表121 - 1）。从肾前性氮质血症发展到缺血性AKI，可经过四个不同的临床和 细胞学时期，即起始期、发展期、维持期和恢复期。 每一个时期都包括不同的细胞学改变和肾 小球滤过率的动态变化，表现为肾脏对损伤作出相应的反应，以保持和恢复其功能（见图121 - 3）。 起始期标志着肾前性改变转化成了肾小管细胞损伤和功能障碍，其特点是细胞内三磷酸腺苷的严 重损耗。 这一时期的突出特征是肾小管上皮细胞的损伤，当然也存在血管内皮和平滑肌细胞的 损伤。 发展期主要发生两项变化，即持续缺氧引起的微血管充血和炎症。 这些改变在肾脏的皮、
髓质的交界处最为明显。 在这个区域，再灌注受限出现白细胞粘附而继发内皮功能障碍。 维持 期在GFR减退情况下，细胞继续进行修复、移行和增殖，以便重建细胞和小管的完整性。最后, 在恢复期细胞继续分化，细胞和器官功能逐渐恢复正常，同时GFR开始改善。
表121-1 -- 引起缺血性急性衰竭的因素
近端小管的S3段位于肾单位的外髓质层。这个区域对持续灌注不足尤其敏感，容易受损， 进一步缺氧可引起细胞损伤。 在肾缺血的起始期近端小管细胞损伤，表现为顶膜刷状缘消失形 成水泡状，使近端小管细胞内膜失去极性，和细胞间紧密连接丧失其完整性。 随着损伤的进展 存活和坏死的细胞与基底膜分离，进入小管腔最后在小管的末端形成管型。 管型通过阻塞小管 的尿流，使GFR进一步下降。而且,上皮细胞屏障及细胞紧密连接的丧失导致肾小球滤液向间质回 渗以此缓解GFR和小管阻塞的矛盾（图121-2）。
图121-3 急性肾损害的时期。
一玄聲Q'n 起始期
囤表121-1亠引起缺血性急性衰竭的因素*
机制"
致病因素"
血容量不足和低血压*
出血；胃肠道;'O-®'丢失7
有效血管內容量减少"
充血性心力衰竭、肝硬化、肝肾综合征、腹膜炎- •
全身血管舒张/肾血管收缩*
脓毒症，肝肾综合征-
肾脏大血管疾病"
肾动脉血栓形成或栓塞:< 手术中动脉被横向夹闭、肾劫脉狭 窄、胆固醇栓子-
肾脏小血管疾病"
麓紊，血管炎\动脉栓塞，询血尿毒症综合症，恶性高血 压，硬皮病，先兆子痫也镰状细胞性贫血，高钙血症，移植
■vVvV- WvVvWvWvW-
排异厦应Q
臆验量减歩"
■P
坏胞素，他克莫司，ACEIs7 ARBs, NSAE：）st造影剂-
ACEIs = neiotensin-convertins enzyine inhibitors; ARBs = ansiotensin-receptor blockers;
NS AID s = nonsteroidal anti-inflammatoiv drugs, a
肾***既可直接又可间接引起小管损伤。 可直接引起肾小管细胞中毒的常见药物（见表121 -2）,包括氨基糖苷类抗生素、静脉用造影剂和顺铂。其他制剂，如放射性对照染料、NSAIDs 和环胞素可引起血管收缩而使肾灌注血流减少。***和3-羟基-3-***戊二酰辅酶A （HMG - CoA）还原酶抑制剂可引起骨骼肌损伤，导致亚铁血红素性肾小管中毒即横纹肌溶解。另外，某 些化合物本身或其代谢产物析出也可引起肾小管阻塞。 这些药物包括阿昔洛韦、磺***类药物、 乙二醇（草酸钙代谢产物）、氨甲蝶呤以及多发性骨髓瘤的轻链。 值得庆幸的是，并非每个应 用这些药物的患者都能发生AKI,但是有些患者更容易受侵害。一般而言，老年人、糖尿病患者、 低血压和有效动脉血容量降低（充血性心力衰竭、肝硬化、低白蛋白血症）的患者最容易遭受肾毒 素损伤。实际上，在这些高危险患者身上，氨基糖苷类抗生素的肾毒性发生率从3-5%上升到了 30 — 50%。继发于肾间质损害的AKI称为急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis， AIN） （见表121-3）。常见药物有青霉素类、头抱霉菌素