文档介绍：调查随访表
机构名称：
患者身份证号：
患者身份证复印件页
健康调查表
填表日期：年月日；
姓名（真实）：；性别：口（1=男，2 =女）；
出生日期：年月日；
最高学历：口（1=未接受正规学校教育 2=未读张压： mmHg ;
（2）左上肢血压：第一次收缩压： _mmHg ;第一次舒张压：_mmHg ;
第二次收缩压：__ mmHg ; 第二次舒张压： mmHg ;
（3）心率：次/分；
三、辅助检查（拍照上传）：
：检测日期：___年_月—日（拍照上传）
名称
检测结果
血钾K
丙氨酸氨基转移酶 ALT
天门冬氨酸氨基转移酶 AST
血尿素氮BUN
血肌酎CREA
血尿酸UA
总胆固醇TC
甘油三酯TG
低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C
空腹血糖GLU
：有无异常口 1=正常 2毋常 3=未查（若有则拍照上传，非必须项目）
如有其它异常，请描述：-
四、排除标准（是=1,否=2）
：提示：排除标准”中若有任一项为是"，则病人不能入选。
1）严重肝或肾脏疾病患者，符合以下任一一项者：
A . 血ALT '正常上限3倍（正常0-40 U/L ）;
是口含口
；
是口含口
C. eGFR<30 ml/min ;
是口含口
D. 血肌酎 >221 mol/L [> mg/dl]）（正常 45-104 umol/L ）;
是口含口
2）恶性肿瘤病史；
是口含口
3）有认知功能障碍者或生活无法自理者；
是口含口
4）未满18岁的未成年人；
是口含口
5）有至少六个月未在该地区中居住或从地区中永远搬出去的人；
是口含口
6）不能或不愿提供知情同意的人；
是口含口
7）报告妊娠期或处于哺乳期的妇女
是口含口
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五、患者目前的用药方案
药物分类
药物名称
用法/剂量
CCB （地平）类
□ mg, □次/天；
ARB （沙坦）类或 ACEI类
□ mg, □次/天；
利尿剂
□ mg, □次/天；
3受体阻滞剂
□ mg, □次/天；
其它降压约
□ mg, □次/天；
降糖药
□ mg, □次/天；
□ mg, □次/天；
□ mg, □次/天；
降脂药
□ mg, □次/天；
高血压患者年度随访--终点事件收集表
患者姓名（真实）： _ _；性另IJ：（1=男；2=女）
入组日期（随访开始日）： _ _ （年/月/日）
第次随访复诊时间：年月日
血压监测：通常测量较高读数一侧的上臂血压
诊室血压：上肢血压（取筛查门诊时血压测量较高读数一侧的上臂）
第一次收缩压：_mmHg ;第一次舒张压： mmHg ;
第二次收缩压：mmHg ;第二次舒张压：_mmHg ;
如果收缩压或舒张压的 2 次读数相差 5 mmHg 以上，应测量第三次: 第三次上肢收缩压： mmHg ;第三次上肢舒张压： ―mmHg ;
心率：次/分；
.患者用药情况：口 1=按医嘱坚才e服药；2=间断服药，每周次；3=患者自行调整用药