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中山大学
学生要求入党积极分子考察登记表
姓名： X X X
单位：中山大学南方学院XX年级XX系XX专业
中
此表需用黑色的钢笔或签字笔填写！
中山大学
学生要求入党积极分子考察登记表
姓名： X X X
单位：中山大学南方学院XX年级XX系XX专业
中山大学党委组织部印制
XXXX年XX月XX日（日期暂不用填写）
姓 名
X X X
性别
男
民族
XX族
年 级
06级
学生类型
博士 硕士 本科 大专
政治面目
共青团员
出生日期
XX年XX月XX日
籍贯
广东
出生地
广州
递交入党申请书时间
XX年X月XX日
（必需与）
确定为积极分子时间
XX年X月XX日
（此栏暂不用填写）
家庭通讯地址
XX省XX市XX区XX街道第XX号
本人现住址
中山大学南方学院HX-XXX
本人联系电话
XXXXXXXX
家庭联系电话
XXXXXXXX
本人经历（包括学历）
起止年月
在何地、何部门、任何职
-
就读于XX省XX县XX小学
-
就读于XX省XX中学
-
就读于XX省XX中学
-
就读于中山大学南方学院XX学系
家庭主要成员的职业和政治情况
（姓名、与本人关系、工作单位、职务、政治面目）
(直系亲属)
XXX 父亲 广州市政府 副市长 中共党员 政历清楚
XXX 母亲 家庭妇女 群众 政历清楚
XXX 弟弟 广州市一中 班长 共青团员 政历清楚
(父母有离异或者已去世的也要注明，情况要写清楚和完整，已退休的应写明退休前工作岗位，如果在一年内有工作调动的也应写清楚。)
培 养 考 察 栏
（暂不用填）
考察时间
从 年 月 日至 年 月 日
内 容
评价用词
评价
是否坚持四项基本原则
是 否
是
是否认真学理论和“三个代表”
认真 一般
重要思想
很少学
向党组织主动汇报思想情况
经常 很少 没有
对党的基本知识的掌握及对中国共产党的认识
很好 较好 一般 较差
入党动机
端正 较好，但需进一步端正 不够端正
贯彻执行党的基本路线和各项方针、政策，在学习、工作和生活中起模范带头作用
很好 较好 一般 较差
个人利益服从集体利益，积极维护集体的荣誉，积极参加集体活动，为集体做贡献的情况
很好 较好 一般 较差
自觉遵守国家法律法规和学校的规章制度情况
很好 较好 一般 较差
忠诚老实，言行一致，讲究诚信情况
很好 较好 一般 较差
密切联系群众，及时向党组织反映群众的意见和要求，维护群众的正当利益
很好 较好 一般 较差
参加党章学