文档介绍：区域医疗病历管理及共享的高端信息架构设计
任力欣①
①IBM 中国有限公司软件部，100027，北京朝阳区工体北路甲二号盈科中心IBM 历数据首先是一个文档型数据，现在大多数 IT 技术公司将病历数据过分结构化是导致
病历数据录入复杂、检索困难、利用不充分的根本原因。以纸质病历为基础数据参考蓝本，
我们会发现，病历数据应具备如下关键特征：
模版化 不同的病历，不同的医疗机构对病历数据的描述都是以模版为信息组织的
基本框架的，每一份实际的病历都是对某一个具体病历记录模版的具体化实现。
术语化 卫生部针对病历书写规范的主要限定之一就是书写语言的规范化，病历数
据应以一种医学术语的表述方式进行描述。
可追加 病历数据在正式归档之前，都是具有加的特性的， 用户可以根据模版，
按照术语化的要求追加不同的数据项。
可参照 病历数据之间具有明显的参照性特征，参照性又可以分为显性参照和隐形
参照，显性参照是指病历数据之间的一种已知医疗相关性的体现，例如“血常规检查”数
据与部分“炎症”数据之间的参照关系，但是还有部分参照性是一种隐性的参照性，例如
同种病历表现的病历之间的参照关系。
可标注 由于医疗行业有非常规范的术语体系，因此病历数据就需要建立与术语体
系标注关系，方便对病历数据进行关键字提取、索引和检索，方便建立 不同病历数据之
间的可参照性。
可审计 病历数据是高度敏感和机密的数据，因此对病历数据的生成、访问、存取、
修改、追加、归档等操作需要建立独立的审计机制。
分角色 对病历数据对象而言，会存在多种角色对其进行操作，包括：创建者（主
治医生）、录入者（主治医生/主管护士）、查询者（医生/护士）、归档者（病历科管理人
员）等，不同角色的人员针对不同的病历数据具有不同的权限。
隐私性 病历数据是隐私类数据，其最终归属应该是患者本人，医疗机构是在其授
权下进行管理维护，因此需要在分角色、可审计的基础上实现隐私管理。
基于以上分析，一个病历数据信息架构见图 1。
98图 1 病历数据信息架构
根据病历数据的信息特点，以及相应的业务应用场景分析，将病历信息从信息组件级
别分为七个核心组件和四个辅助组件。核心组件构成了病历数据的结构化主体，辅助组件
配合核心组件完成对病历数据的利用。
病历数据核心组件 病历数据的的核心组件是一个分层次的结构化模型组，主要的用
途是实现不同病历数据的结构化建模。
整个结构化模型组的顶层是一个病历模板模型（Clinical Document Templet ），根
99据不同的病历需要定制不同的文档模板，模板模型应对模板本身的标记性信息（ID、名称、
描述），以及过程记录性信息（版本，时间标记等）进行结构化建模和存储，病历模板本
身的结构（Templet Structure）以一种基于