医疗机构.docx

文档介绍：医疗机构
注销登记申请书
医疗机构名称 （章）
登 记 号
（医疗机构代码）
法定代表人： （章）
（主要负责人）
医疗机构
注销登记申请书
医疗机构名称 （章）
登 记 号
（医疗机构代码）
法定代表人： （章）
（主要负责人）
申请日期 年 月 日

山东省卫生和计划生育委员会制
主要登记事项
医疗机构名称
地址
市 县 号
所有制形式
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
开户银行
开户银行帐号
医疗机构
申请注销
登记理由
法定代表人（负责人）签字：
年 月 日
上级
主管
部门
意见
年 月 日（章）
提交文件、证件及送交公章
办 理
注 销
登 记
提 交
文 件
证 件
医 疗
机 构
送 交
许可证
副 本
公 章
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
情 况
印模：
送件人签字： 收件人签字：
年 月 日
备 注
受理、审查、核准注销登记
受 理
人 员
意 见
受理通知书编号：
签字： 年 月 日
审 查
人 员
意 见
签字：