文档介绍：编号： 送样日期： 年 月 日
工程名称
新建铁路汉宜铁XX西站工程
样品规格
I 型 NK PE3
工程部位
站房屋面、给水所
样品数量
样品名称
SBS改性沥青防水卷材
样品代表批量
8000 m
产地
编号： 送样日期： 年 月 日
工程名称
新建铁路汉宜铁XX西站工程
样品规格
I 型 NK PE3
工程部位
站房屋面、给水所
样品数量
样品名称
SBS改性沥青防水卷材
样品代表批量
8000 m
产地
北京顺义
取样时间
年 月曰
样品批号
取样地点
施工现场
施工单位：中铁建工集团仙桃西站项目经理部
见证单位：铁四院监理咨询有限公司
取样人（签字）：
见证人（签字）：
送样人（签字）：
年 月 日
送样人（签字）：
年 月 日
编号： 送样日期： 2010 年 05 月 28 日
工程名称
河南XX化工有限公司除盐水站工程
样品规格
工程部位
Q〜⑥轴/⑥〜⑥轴标高+ 〜+
样品数量
一组
样品名称
钢筋
样品代表批量
产地
取样时间
2010年05月31日
成型日期
2010年05月05日
取样地点
施工现场
样品批号
封样效果
施工单位（签章）：河南国龙矿建公司
见证单位（签章）：北京华旭工程项目管理有限公司
取样人（签字）：
见证人（签字）：
送样人（签字）：
送样人（签字）：
2010年05月31日
2010年05月31日
见证取样检验委托单
编号： 送样日期： 2010 年 05月 17 日
工程名称
河南龙宇煤化工有限公司二期储煤场工程
样品规格
100克
工程部位
⑥轴素土回填
样品数量
6个
样品名称
环刀取样
样品代表批量
产地
取样时间
2010年05月15日
出厂日期
取样地点
施工现场
样品批号
封样效果
完好
施工单位（签章）：河南国龙矿建公司
见证单位（签章）：北京华旭工程项目管理有限公司
取样人（签字）：
见证人（签字）：
送样人（签字）：
送样人（签字）：
2010年05月17日
2010年05月17日
工程名称
河南龙宇煤化工有限公司储煤场机尾房至储煤场栈桥
样品规格
工程部位
±0。000以上砌体
样品数量
一组
样品名称
砂浆试块M5
样品代表批量
m3
产地
取样时间
2010年05月17日
出厂日期
2010年04月18日
取样地点
施工现场
样品批号
封样效果
施工单位（签章）：河南国龙矿建公司
见证单位（签章）：北京华旭工程项目管理有限公司
取样人（签字）：
见证人（签字）：
送样人（签字）：
送样人（签字）：
2010年05月17日
2010年05月17日
工程名称
河南龙宇煤化工有限公司除盐水站
样品规格
150X150X150
工程部位
SJ—T102、SJ—T104、SJ—T105 垫层
样品数量
一组
样