文档介绍：一级综合医院等级评审三类指标
（综合考评指标）
指标要求评审方法评审
项目分值
一、基本条件
250
（一）科室设置
601、临床科室
起码设有急诊室、内科、外科、儿科、妇（产）科、
1行全员质量教育，成立健全质量保证体系，定期对医疗、护
理、医技、药品、病案质量管理进行监察、检查、评论、1、健全质
量管理提出改良建议。10体系2、要成立健全医疗质量、医疗安
全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医
院感染管理委员会，列出各成员名单，拟订各委员会职责、工作制
度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。1、
高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。1、统计医疗责
任事故发生次数和详细责任。2、加强医疗缺陷管理，拟订举措加
以防范，实时发2、查察医疗缺陷管理工作举措。2、医疗安全预
15现和纠正差错事故苗头。3、认识医疗事故、差错的办理、整改
情况。防与管理3、对已发生的差错、事故要实时上报，正确办理，
吸取教训，总结经验，改良工作。3、坚持核心工坚持医师查房、
病例议论、危重抢救病人床旁交接1、现场查察工作制度履行情况。
10作制度班等诊断护理核心工作制度，保障医疗质量和安全。
2、
抽考医务人员核心制度掌握情况。
推行技术准入制度，要剖析其实
施的安全性、有效现场查察新诊断项目技术的准入审批情况。
4、
推行技术准
10性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告
入制度知、同意等履行情况。
1、住院病人按标准书写完整病历，
病历书写要求清1、现场抽查上架、运行病历质量。
晰、规范、完
整、正确、实时，有要点、有剖析、
2、统计住院病历书写合格率。
5、加强病历质着重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、
15量查核会诊、议论等建议，不得故弄玄虚。
2、成立病历质量检
查查核制度，住院病历书写合格率
≥95％，甲级病历≥80%，根绝丙
级病历。1、按照1988年卫生部《成立健全医院感染管理组
1、查
看控感组织工作方案、各样规章制度、
抗生素管理办法、消毒供给
室达标查收批复。
织的暂行办法》的规定成立控制感染组织，有全
院性控制感染方案。
2、现场查察，抽考卫生技术人员理论知识
和
操作技术。2、成立严格消毒隔绝制度、传染病登记报告制度与无
菌操作规定，有院内感染控制教育制度，医护人3、统计无菌手术
切口味染率、医院感染率、6、严格控制医年褥疮发生次数。20
员必须树立无菌观点和进行正确的无菌技术操作。院感染3、有合
理使用抗生素的管理方法，有特殊地区（如手术室、治疗室、供给
室、临盆室等）的保治举措，消毒供给室应达到卫生部《医院消毒
供给室查收标准（试行）》的要求。4、要求无菌手术切口味染率≤
１％、医院感染率≤3
7％、年褥疮发生次数0次。1、坚持卫生技术人员全员参与“三基”训练，“三1、查察“三基”训练计划。2、统计“三基”查核合格率。7、“三基”、基”查核合格率（合格标准为80分）100％，培养103、
现场抽考医务人员徒手“三严”培训“三严”工作作风。心肺复苏抢救
操作。2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏抢救技术。
（四）
财务管理25现场查察人员资质、科室设置情况。
设有财务科或专
职财会人员，财会人员须拥有会计
1、科室、人员5
资格证书。会
计凭据、帐簿、报表切合会计制度。
2、会计凭据5
现场查察。建
立会计档案和管理制度。3、会计档案5查察会计档案及有关管理
工作制度。会计监察审计制度健全。4、审计制度5
现场查察。严
格恪守财经、物价纪律，不乱收费。
现场随机抽查价钱标准及收费
情况。5、财经物价纪律5
（五）药品设备35
管理1、严格执
行《中华人民共和国药品管理法》，加强1、抽查上柜、库存各
10
种以上药品。对药品采买、使用、保存的管理，根绝伪劣药品，
2、
审查当天的药品发放差错情况。不使用国家淘汰药、过期药及霉变
药。3、查察医疗用毒性药品、麻醉、精神1、药品管理使用202、
根绝发药差错，差错率≤4／万。药品的管理记录。3、严格履行医
疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。1、设专人或兼职人
员对全院设备进行管理，有医疗现场查察设备档案和维护记录。设
备保存、使用、保养、定期维修制度。2、医疗设备管理152、做
好医疗设备的维修和保养，使设备处于最正确技术状态。3、对名贵
设备成立档案，专人管理。1、一般物资推行定额管理。查察有关
工作记录、现场情况。2、采买、查收、入库、发