文档介绍：风湿热临床诊疗指南
【概述】
风湿热(rheumatic fever)是上呼吸道A组乙型溶血
性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病，可有全身结 缔组织病变，尤好侵犯关节、心脏、皮肤，偶可累及神经 系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。本病M 、IgG） 、循 环免疫复合物（CIC）和补体C3c增高约占50%〜60%。
特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意 义。其中抗心肌抗体 （AHRA） 用间接免疫荧光法和 ELISA 法测定阳性率分别为48. 3%和70%,抗A组链球菌菌壁 多糖抗体（ASP）阳性率70%〜80%,外周血淋巴细胞 促凝血活性试验（PCA）阳性率在80%以上，后者有较 高的敏感性和特异性。
3．心电图及影像学检查 对风湿性心脏炎有较大意
义。心电图检查有助于发现窦性心动过速、P—R间期延长 和各种心律失常。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以 及亚临床型心脏炎,对轻度心包积液较敏感。心肌核素 检查（ECT）可测出轻症及亚临床型心肌炎。
【诊断要点】 1．典型的急性风湿热传统上采用1992年修订的 Jozles 标准,其内容包括：
（1） 主要表现：心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形 红斑、皮下结节。
（2） 次要表现：关节痛、发热、急性期反应物 （ESR、
CRP）增高、P—R间期延长。
有前驱的链球菌感染证据：即咽拭子培养或快速 链球菌抗原试验阳性，或链球菌抗体效价升高。
如有前驱的链球菌感染证据，并有两项主要表现或一 项主要表现加两项次要表现者，高度提示可能为急性风湿 热。但对以下三种情况，又找不到其他病因者，可不必严格 遵循上述诊断标准，即：以舞蹈病为唯一临床表现者；隐匿 发病或缓慢发生的心脏炎；有风湿热史或现患风湿性心脏 病，当再感染
A组链球菌时，有风湿热复发高度危险者。
2．不典型或轻症风湿热常不能达到 Jones(1992) 修 订标准，可按以下步骤作出诊断：
细心问诊及检查以确定有无主要或次要表现。 如 轻症的心脏炎常表现为无任何原因而出现逐渐加重心悸、 气短。低热需作定期体温测量才能发现，临床上可仅有头晕、 疲乏主诉。
有条件医院可作特异性免疫指标检查。如抗心肌
抗体，只需荧光显微镜即可实施，ASP和PCA阳性高度提示风 湿性心脏炎存在。
（3）彩色多普勒超声心动图、心电图和心肌核素检查 可发现轻症及亚临床型心 脏炎 （有 时 对 临床 表现单 纯 关节炎的病例也可测出阳性结果）。
（4）排除其他可能的疾病。应与下列疾病鉴别：
1）类风湿关节炎：与本病的区别是关节炎呈持续性， 伴晨僵，类风湿因子效价升高，骨及关节损害明显；
2）系统性红斑狼疮：有特殊的皮疹，如蝶形红斑、高 效价的抗核抗体、抗ds—DNA及抗Sm抗体阳性，可有肾及血 液系统的损害；
3） 强直性脊柱炎：有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表
现，HLA_B2，阳性，有家族发病倾向；
4） 其他反应性关节炎： 有肠道或泌尿道感染史， 以下
肢关节炎为主。伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27，阳性；
5） 结核感染过敏性关节炎（Poncet病）：有结核感染 史，结核菌素皮试阳性，非甾类抗炎药疗效不佳，抗结核治 疗有效；
6）亚急性感染性心内膜炎：有进行性贫血、瘀斑，脾肿 大、栓塞，血培养阳性；
7）病毒性心脏炎：有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前 驱症状，病毒中和试验、抗体效价明显增高，有明显及顽固 的心律失常。
上述疾病的早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆， 容易造成误诊，排除性诊断是确诊风湿热的一个不可少的诊 断步骤。
【治疗方案及原则】
治疗目标：清除链球菌感染，去除诱发风湿热病因； 控制临床症状，使心脏炎、关节炎、舞蹈病及其他症状迅 速缓解，解除风湿热带来的痛苦；处理各种并发症和合并症， 提高患者身体素质和生活质量，延长寿命。
1．一般治疗注意保暖，避免潮湿和受寒。有心脏 炎者应卧床休息，待体温正常、心动过速控制、心电图改 善后，继续卧床休息3〜4周后恢复活动。急性关节炎早期 亦应卧床休息，至血沉、体温正常后开始活动。
2．消除链球菌感染灶这是去除风湿热病因的重要 措施，否则本病将会反复发作或迁延不愈。 目前公认苄星 青霉素是首选药物，对初发链球菌感染，体重27妇以下可 肌注苄星青霉素60万单位，体重在27kg以上用120万单 位一次剂 量即可。对再发风湿热或风湿性心脏病的继发 性预防用药：应视病情每
1〜3周肌注上述剂量一次，至链 球菌感染不再反复发作后，可改为每 4周肌注一次。对青 霉素过敏或耐药者，可改用红霉素0. 25g，每日4次，或罗 红霉素150mg，每日2次，疗程10天。或用林可霉素、头抱 类或喹诺***类亦可。近年有人提出，阿奇霉 素5天疗程方 法，16岁以上患者第一天