文档介绍：心力衰竭治疗的新进展
北京安贞医院刘小慧
慢性心力衰竭（心衰， chronic heart failure
各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其病
、心衰的分期和治疗原则
心衰可分为ABCD3期，针对
情复杂，受包括利尿剂和
ACEI在内的标准治疗，由
缺血性或非缺血性心肌病引起稳定、轻度、中度和严重心衰及 LVEF降低的患者（NYHAII-IV级），均
建议使用0-阻滞剂，除非有禁忌证（I类，A级）；0 -受体阻滞剂治疗减少各种原因住院（全因、
心血管和心衰），改善心功能分级和减少心衰恶化。这些益处在不同年龄、性别、心功能分级、 LVEF
缺血或非缺血原因等亚组均一致地观察到（I类，A级）；急性心肌梗死后有左室收缩功能不良，伴或 不伴症状性心衰的患者建议长期 B-受体阻滞剂治疗以减少死亡率（I类，B级）。对于心衰病人，
不同0 -受体阻滞剂可能出现不同的临床效应。因此，只建议使用比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托 洛尔和奈必'洛尔（I类，A级）。
已有大量证据表明在 ACEI治疗的基础上使用 0-受体阻滞剂可产生的额外益处。在一些大规模 随机、安慰剂对照的死亡率研究中，在心功能 II-IV 级患者中，卡维地洛、比索洛尔、和琥珀酸美托
洛尔可使长期总死亡率、心血管死亡率、猝死和因心衰进展导致的死亡减少。在这些研究中，与安慰 剂相比，0-受体阻滞剂治疗还减少住院（全因、心血管、和心衰），改善心功能分级和减少心衰恶化。 这些益处在不同年龄、性别、心功能分级、 LVER缺血或非缺血原因等亚组中均一致地观察到（ I类,
A级）。
有几个0-受体阻滞剂被证明可减少 CHF死亡率和住院率，尽管不同制剂间疗效大小可能不同。 在SENIORS^究中，奈必洛尔显著减少射血分数降低或正常的老年患者的死亡或心血管病住院的联合 预后终点。在一个大规模研究中，未观察到布新洛尔对生存的显著益处 206。卡维地洛或美托洛尔欧
洲研究（COMET究）报告了卡维地洛和酒石酸美托洛尔之间的直接对比， 在这个超过58个月的双盲、
随机平行研究中，全因死亡卡维地洛组为 34%美托洛尔组40% （, 95CI - ,
p=）,但死亡和全因入院的复合终点在两治疗组间无差异（卡维地洛 74%%
p=）。0 -受体阻滞剂应用的进一步证据是它们与 ACEI具有相加的作用，联合使用较单用 ACEI
减少心血管死亡率和住院率。这已被 SOLV于口 SAVE的二级分析明确证实。
.醛固***受体拮抗剂指南建议
重度心衰（NYHAIII-IV 级）患者,除了 ACEI、0 -受体阻滞剂和利尿剂外，建议使用醛固***受 体拮抗剂以改善生存和死亡率（I类建议，证据级别B）;心梗后有左室收缩功能障碍和心衰迹象或糖 尿病的心衰患者，建议除ACEI、0-受体阻滞剂外使用醛固***受体拮抗剂以减少死亡率和发病率 （I类
建议，证据级别B）。
目前认为醛固***在心衰的病生理中具有重要作用，它促进血管和心肌纤维化、钾镁缺失、交感
神经激活、副交感神经抑制和压力感受器功能障碍。 ACEI不能有效抑制循环醛固***水平。
RALESW究显示在ACEI、拌利尿剂和***的基础上使用低剂量安体舒通（ -50mg）可逐步
显著地改善重度心衰（NYHAIII-IV级）患者的生存，无论心衰病因如何。在该剂量下，认为安体舒通
不具有可察觉的利尿作用。 RALE酬究中因心衰进展的死亡和猝死均减少，并且虽然仅 11磁受了 0-
受体阻滞剂治疗，在该亚组中死亡率显著减少。对于II级心衰患者或无症状左室功能不全患者安体舒
通是否有益尚待证实。EPHESU鼾究入选了心梗后射血分数减低和心衰（或糖尿病）的患者，该研究
使用选择性更高的依普利***，结果显示依普利*** 25〜50mg/d可显著减少死亡和因心衰住院率 15%也
明显减少猝死率，尤其对于射血分数 <30%勺患者。依普利***的安全性更好，不增加男性乳房发育的危
险。
.肿苯哒嗪和***盐
指南建议：血管扩张剂可作为心力衰竭的辅助治疗，联合应用脱苯哒嗪和二***异山梨醇可用
于不能耐受ACEI或ARB的患者。（I类，B级）相对高剂量的脱苯哒嗪（最大 300m©和大剂量的二
***异山梨醇（最大160m。，在没有使用ACEI的情况下，对于降低死亡率有一些有益作用，但对因
心力衰竭再住院没有影响，在这种剂量下，两药联合应用与依那普利相比，可增加患者运动能力。在
美国黑人中的研究显示，固定剂量地给予二***异山梨醇（ 20m©与脱苯哒嗪（）可减少死亡
率、发病率和改善生活质量。
肌病、
三、非药物治疗进展
心衰患者非药物