健康自测问卷最新版.docx

文档介绍：健康体检自测问卷（试行）
一、 基本信息
姓名：性别：口男□女出生日期：年月日
身份证号：民族：口汉族口少数民族出生地：省市县
婚姻状况：口未婚口已婚（含同居）口丧偶口离异口其他
文化程度：口小学及以下口初中口高中口中专及技校口大适吗？
.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？
.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？
.您感到明显的手足发麻或刺痛吗？
.您双下肢水肿吗？
.您排尿困难吗？
.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？
.您有腹泻、腹痛或大便****惯改变（入厕时间、次数、形状等）吗？
.您出现过柏油样便或便中带血吗？
.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的10%）
.您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗（与月经周期无关）？
.您有不明原因的***出血、白带异常吗？
.您身体有过明显的疼痛吗？（外伤除外）
34-1疼痛的部位？
九、生活****惯-饮食
精心整理
.您通常能够按时吃三餐吗？
.您常暴饮暴食吗？
.您常吃夜宵吗？
.您参加请客吃饭（应酬）情况？
也不参加或偶尔参加（1-2次/月）（1—2次/周）
（3—5次/周）（＞ 5次/周）
.您的饮食口味？
.您的饮食偏好？
、（适量坚果除外）
£.（〉2次/天）-其他
.您的主食结构如何？
.您喝牛奶吗？ （1—2次/周）（3—5次/周）（＞ 5次/周）
.您吃鸡蛋吗？ （1—2次/周）（3-5次/周）（＞5次/周）
.（1-2次/周）（〉3次/周）
.您吃水果吗？ （1-2次/周）（3-5次/周）（＞5次/周）
.您平均每天吃多少蔬菜？ A. v ——500gD. ＞500g
.您平均每天吃多少肉（猪、牛、羊、禽）？ A. v 50gB. 50——250gD. ＞250g
.您吃肥肉吗？
.您吃动物内脏吗？ （1-2次/周）（〉3次/周）
.您吃鱼肉或海鲜吗？ （1-2次/周）（〉3次/周）
.您喝咖啡吗？ （1-2次/周）（3-5次/周）（＞ 5次/周）
.您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗？
（1-2次/周）（3-5次/周）（＞5