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acs2急性冠脉综合征
急性冠脉综合征诊治进展
云南圣约翰医院
李易
急性冠状动脉综合征疾病谱
静息时心肌缺血
无ST段抬高
ST段抬高
不稳定性心绞痛
无Q波AMI
Q波AMI
*血清、心肌缺血型改变
缺血性T波改变是冠状动脉急性闭塞后最早出现的心电图改变，通常缺血最早出现在心内膜下的肌层，使缺血区域相关的心电图导联出现T波的增高（心肌梗死早期）。若缺血发生在心外膜下或透壁性心肌缺血性时，则表现为T波的倒置，典型者呈冠状T波性改变（T波倒置、双支对称、顶部变尖、形如箭头，常出现在心肌梗死的急性期和亚急性期）。
AMI超急性期
心肌梗死的基本心电图改变
二、心肌损伤型改变
损伤性ST段改变是缺血进一步加重的结果。在心肌梗死的早期和急性期多数存在损伤区相关心电图导联的ST段抬高，ST段的抬高可表现为上斜型到单相曲线样（或弓背向上型）等不同形态。部分患者表现为ST段呈缺血性下移。
外膜下或透壁性心肌损伤表现为损伤区域相关的心电图导联ST段抬高，内膜下心肌损伤可表现为ST段下移。
AMI急性期
胸痛2小时来诊，V1-V4导联呈QS/rS型，V2-V5导联T波高耸，ST段斜形抬高与高耸的T波融合，考虑急性前壁心肌梗死急性期，冠脉造影示LADA闭塞。
典型ST段抬高心肌梗死
胸痛3小时
病理性Q波形成
前壁导联ST段抬高
对应导联ST段压低
心肌梗死的基本心电图改变
三、心肌坏死型心电图改变：
表现为异常Q波：
Q波时限≥；
Q/R（振幅）的比值≥1/4；
异常Q波存在切迹时更支持异常Q波的确定；
④可呈QR（Qr）或QS型。
全球心肌梗死统一定义
随着更精准的生化指标的出现和影像学的发展,检测微小心肌梗死灶成为可能。欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会（AHA)和世界心脏联盟(WHF)联台颁布了“心肌梗死的全球统一定义”。新版中国指南推荐使用该定义。
世界卫生组织(WHO)制定的心肌梗死标准包括缺血症状、心电图异常改变和血清心肌酶学变化。
根据“心肌梗死的全球统一定义”，急性心肌梗死的诊断标准主要是“1+1”模式，即，心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有l次数值超过正常上限。
STEMI的诊断标准
并有以下至少1项心肌缺血的证据：（1）心肌缺血临床症状；(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞；(3)心电图出现病理性Q波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。 若符合以上诊断标准并且存在心电图ST段抬高，即可判定为STEMI。
中外指南均肯定了肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶(CK—MB)对于心肌梗死的重要诊断价值。肌钙蛋白是心肌坏死最特异和敏感的指标。CK—MB对判断心肌坏死的临床特异性较高，也适于诊断再发心肌梗死。
鉴于磷酸肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊断急性心肌梗死特异性差，指南不再推荐用于诊断急性心肌梗死。
血清生化标志物
心肌损伤与心肌标志物-肌钙蛋白
“Normal”
Slight Injury
Overt Injury
Necrosis
“Minim”
A few
Middling
A great deal
心肌损伤、坏死与 cTn 释放
心肌损伤、坏死时 cTn 释放, 非缺血专用, 非全或无
hs-cTnT检测—正常及界值的应用
>14 pg /mL
< 53 pg/mL
> 100 pg/mL
> 53 pg/mL