文档介绍：对策研究•急性心肌梗死诊断及治疗指南
近20年来，急性心肌梗死（AMI ）的诊断和治疗取得了长足进展。 为了总结这些经验,指导临床实践,中华医学会心血管病学分会、中华 心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会,依据大量基于 循证医学现,伴有左束支传导阻滞时,心电图诊断 心肌梗死困难,需进一步检查确立诊断。注:“+”血清心肌标记物阳 性图2 缺血性胸痛患者可能的临床转归
: AMI诊断时常规采用的血清心肌标记物及其检测时间见表1。表1 AMI的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白 cTnIcTnTCKCK MBAST 出现时间（h）1〜22〜42〜 463〜46〜12100%敏感时间（h）4〜88〜128〜128〜12峰值时间 （h）4〜810〜2410〜242410〜2424〜48持续时间（d）0 5〜15〜 105〜143〜42〜43〜5 注：应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT）,
AST>ALT方有意义；CK :肌酸激酶；CK MB :肌酸激酶同工 酶；AST:天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶（AST）、肌酸激酶（。 K）、肌酸激酶同工酶（CK MB）为传统的诊断AMI的血清标记物, 但应注意到一些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾病（通常ALT>AS 丁）、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病 等疾病均可影响其特异性。肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早 期心肌标记物,但骨骼肌损伤可能影响其特异性,故早期检出肌红蛋 白后，应再测定。长MB、肌钙蛋白I（cTnI ）或肌钙蛋白T （c TnT）等更具心脏特异性的标记物予以证实。肌钙蛋白的特异性及 敏感性均高于其他酶学指标,其参考值的范围必须由每一个实验室通 过特异的定量研究和质量控制来确定。快速床旁试剂条可用来半定量 估计cTnT或cTnI的浓度，用作快速诊断的参考，但阳性结果 应当用传统的定量测定方法予以确认。CK MB和总CK作为诊断 依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍。心电图表现可诊 断AMI,在血清标记物检测结果报告前即可开始紧急处理。如果心 电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现 高度可疑，则应以血清心肌标记物监测AMI。推荐于入院即刻、2〜 4h、6〜9h、12〜24h采血，要求尽早报告结果，或采用快速床旁测 定，以迅速得到结果。如临床疑有再发心肌梗死，则应连续测定存在时 间短的血清心肌标记物，例如肌红蛋白、
CK MB及其他心肌标记物, 以确定再梗死的诊断和发生时间。二、急性缺血性胸痛及疑诊AMI 患者危险性的评估对到达急诊科的急性缺血性胸痛及疑诊AMI的 患者常用初始的18导联心电图来评估其危险性。患者病死率随ST 段抬高的心电图导联数的增加而增高。如患者伴有下列任何一项，如 女性、高龄（＞70岁）、既往梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部
音、低血压、窦性心动过速、糖尿病，则属于高危患者。非ST段 抬高的急性冠状动脉综合征反映了从慢性稳定性心绞痛到$丁段抬 高的AMI的一个连续病理过程。缺血性胸痛表现为非$丁段抬高者, 包括非、波心肌梗死和不稳定性心绞痛，后者也可发展为$丁段抬高 的心肌梗死,其诊断程序见图2。心电图正常或无法诊断者,需要对其 病因重新评价，疼痛发作时的心电图及其动态变化有助于诊断。血清 心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。血清心肌标记物浓度 与心肌损害范围呈正相关。非5丁段抬高的不稳定性心绞痛患者，约 30%cTnI或cTnT升高，可能为非、波心肌梗死而属高危患者，
即使CK MB正常，死亡危险性也增加。肌钙蛋白水平越高，预测的 危险性越大。CK峰值和cTnl、cTnT浓度可粗略估计梗死面 积和患者预后。治疗 一、院前急救流行病学调查发现，AMI死
亡的患者中约50%在发病后1卜内于院外猝死，死因主要是可救治的 致命性心律失常。显然，AMI患者从发病至治疗存在时间延误。其 原因有 1)患者就诊延迟;(2)院前转运、入院后诊断和治疗准备所需 的时间过长，其中以患者就诊延迟所耽误时间最长。因此，八乂1院前 急救的基本任务是帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便尽 早开始再灌注治疗;重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处 理、转运所需的时间。通过健康宣教,对大众普及有关心血管疾病预 防和急救知识，可缩短八乂
1患者就诊延迟所耽误的时间。应帮助已 患有心脏病或有AMI高危因素的患者提高识别八乂1的能力，以便 自己一旦发病立即采取以下急救措施 1)停止任何主动活动和运 动；(2)立即舌下含服***甘油1片(06mg),每5min可重复使用。 若含服***甘油3片仍无效则应拨打急救电话,由急救中心派出配备 有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的