文档介绍：中国脑血管病防治指南
中国脑血管病防治指南编写委员会 第二节脑梗死
■脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性 脑组织旳缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液成分病变 更皿液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病 枣为1脑较高级神经活动障碍 （意识陣命导、失语、失霞、空间筆向力障碍等）；向向偏 盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和俄） 感觉障碍。多为McA近段主干，少玫为颈内动脉虹吸歧闭 塞引起的大片脑梗死。
■ 2、部分前循环梗死（PACI）:有以上三联征中的两个， 或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACT局限。 提示是McA远段主干、各级分支或AcA及分支闭塞引起的 中、小梗死。
3、 后循环梗死(PoCI):表现为各种不同程度的椎基动 脉综合征。为椎一基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑 干、小脑梗死。
4、 腔隙性梗死(LAcI)：表现为腔隙综合征，如纯运动性 轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙一 构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引 起的小腔隙灶。
:、治疗
■脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机 制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实 施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治 疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿 降颅压等措施。通常按病程可分为急性期（1个月），恢复 期（2—6个月）和后遗症期（6个月以后）。重点是急性期的 分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、 中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3〜6 小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。
■（一）内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控（参见第 九章）
.（二）抗脑水肿、降颅高压（参见第九章）
-（三）改善脑血循环
■脑梗死是缺血所敌，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗 的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。
■ 1、溶栓治疗
■梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。 即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的, 但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅 有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗死是 血栓拴塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合 理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方 案如下：
■ 1)溶栓治疗的指征：
■ (1)确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超 过1小时)、且比较严重(NIHSS 7—22)O
. (2)开始治疗应该在症状出现3—6小时之内。
■ (3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据
■ (4)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周 内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，1周 内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。
-(5)血压不能太高(收缩压小于185mmHg,舒张压小于 110mmHg)o
■ (6)没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR<； 48小时 内寢受过肝素高弃奢APTT必须在正常范前内；血，、板帰 M>100000mm3o
■ (7)血糖浓度>50mg/dl()o
■ (8)没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。
■ (9) CT没有明显梗死征象。
■ (10)患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有 患者家属或患者代表签署知情同意书。
■ 2)静脉溶栓
. (1)尿激酶
.我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以 内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发 病6小时内，150万单位，30分钟内静脉点滴。
■适应证：年龄小于75岁；发病6小时内；CT排除颅内出血 和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻 度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180 / lOOmmHg以下；排除TIA。
-禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既 往有上述病史者；体温39。C以上，有意识障碍；有纤溶 )欠任
-宙貿其牝效和安全性仍驀要进行更大样本的观察。
■ （2）重组组织纤溶酶元激活物（「tPA）溶栓治疗方案：
■①（最关剂量为90mg）,总量 10%推注，1分钟以上推完，余量60分钟点滴完。
■②患者收到加强病房或者卒中单元监测。
■③静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功能评分, 6小时内每30分钟检查一次，此后每，、时检查一次，宣至 24小时。
■④要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐， 应该立即停止输入rtPA,急诊复查头颅CT。
■⑤前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟 测血压，此后每小时测血压，直至24小时。
■⑥要是曾经有收缩压>185m