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身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、
酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
既往史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活****惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、***状况；月经史、生育史。
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过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指患者已发生过及本次治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
辅助检查：
包括实验室检查和器械检查等结果，尤其是对疾病诊断和用药方案制定重要的阳性检查结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案及分析：
系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗方案与治疗药物分析。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始治疗方案：
表格（根据具体病例需要的内容调整）
药物作用药物名称剂量给药方式自拟或去掉
初始治疗方案分析：
对患者所患疾病既往治疗情况，疾病发展情况、控制情况、入院检查指标等分析患
者的治疗重点，根据患者的个体情况分析个性化治疗应注意的要点。引导出初始治疗方案用药。
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药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。