文档介绍：以循证医学为基础
从Medline检索过去10年的临床研究文献。
检索范围包括感染(infection)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。
对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容包括研究方法是否随机、双盲,结果是输送(推荐级别:A级)。
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糖皮质激素的应用
对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200～300mg/d,分3～4次或持续给药,持续7d(推荐级别:C级)。
每日氢化可的松剂量不高于300mg(推荐级别:A级)。
无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级)。
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重组活化蛋白C(rhAPC)
对于急性生理学和既往健康评分(APACHE) ≥25分、感染导致多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重感染患者,若无严重出血的危险性,推荐早期使用rhAPC(推荐级别:B级)。
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血液制品的应用
一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白<70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到70～90g/L(推荐级别:B级)。
严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级)。
没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别:E级)。
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血液制品的应用
不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(推荐级别:B级)。
血小板计数<5×10-3/L,不论有无明显出血,均应输注血小板悬液;当计数为(5～30)×10-3/L,并有明显出血倾向时,应考虑输血小板悬液。外科手术或有创操作通常要求血小板计数>50×10-3/L(推荐级别:E级)。
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感染所致ALI和(或)ARDS的机械通气
ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(推荐级别:B级)。
采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常,即达到允许性高碳酸血症(推荐级别:C级)。
采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(推荐级别:E级)。
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感染所致ALI和(或)ARDS的机械通气
应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者,若体位改变无明显禁忌证,可采用俯卧位通气(推荐级别:E级)。
机械通气的患者应采用45°角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别:C级)
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感染所致ALI和(或)ARDS的机械通气
当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试(SBT),以评估是否可以脱机。其条件包括:
;
(未使用升压药);
;
;
。
如果SBT成功,则考虑拔管。SBT时可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管(推荐级别:A级)。
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镇静、镇痛和肌松药使用
首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静效果评估(推荐级别:B级)。
无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量(推荐级别:B级)。
肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用(推荐级别:E级)。
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控制血糖
(150mg/dl)。研究表明,可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔30～60min测定一次血糖,稳定后每4h测定一次(推荐级别:D级)。
严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案(推荐级别:E级)。
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肾脏替代治疗
并发急性肾功能衰竭时,持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡(推荐级别:B级)。
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碳酸氢盐治疗
pH≥(推荐级别:C级)。
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深静脉血栓(DVT)的预防
严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者,推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。既往有DVT史的严重感染患者,应联合应用抗凝药物和物理性预防措施(推荐级别:A级)。
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应激性溃疡的预防
所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃