文档介绍：学生健康状况登记表（附件1）
尊敬的家长、亲爱的同学：
为保障学生顺利开学，请各位家长、各位学生如实上报学生假期情况，认真填写，以防影响疫情误判，导致严重后果将会承担相应的法律责任。
学生姓名
性别
年龄
班级
学生健康状况登记表（附件1）
尊敬的家长、亲爱的同学：
为保障学生顺利开学，请各位家长、各位学生如实上报学生假期情况，认真填写，以防影响疫情误判，导致严重后果将会承担相应的法律责任。
学生姓名
性别
年龄
班级
详细住址
辅导员
学生身体健康状况、健康码（行程码）状态
家庭成员（或假期同居住者）身体健康状况
本人及同住家庭成员假期是否前往疫情中高风险地区（如去过请将时间、地点等情况进行详细说明）
本人及同住家庭成员假期是否接触疫情中高风险地区高危人员（如接触过请将时间、地点等情况进行详细说明）
本人及同住家庭成员假期是否接触确诊病例或疑似病例（如接触过请将时间、地点等情况进行详细说明）
所居住小区（村）是否有确诊或疑似病例
是否有外出史
如有外出
史请填写
外出时间
外出地点
返回时间
是否在家14天
外出交通工具车次
返回交通工具车次
近14日内有无以下情况：
口发热口咳嗽口流涕口咽痛口咳痰口胸痛口肌肉酸痛口关节痛口气促口腹泻口无上述异常症状
本人承诺以上信息真实有效，如发生隐瞒，造成疫情发生，愿意承担一切法律责任。
家长或同居者签字
家长或同居者
联系方式
填写要求：
疫情中高风险地区以中国政府网官网每日公布结果为准。
学生返校前自查症状、自测体温，出现相关症状、，应立即报告辅导员，及时就医，待疾病痊愈后携带医疗机构证明再申请返校。
到校前务必以PDF格式发给辅导员，到校后纸质版交辅导员，确保开学前自行居家隔离14天。