文档介绍：关于重症心力衰竭的利尿治疗
第1页，讲稿共43张，创作于星期三
循环系统示意图
第2页，讲稿共43张，创作于星期三
心脏解剖示意图
第3页，讲稿共43张，创作于星期三
心力衰竭的分期
A期：器质性心脏病未造成心称袢利尿剂。
抑制髓袢升支粗段对Na，Cl的主动重吸收，降低髓质高渗,排出大量近于等渗的尿液。
排出的阳离子主要是Na，K
第17页，讲稿共43张，创作于星期三
重症心
衰心源
性水肿
尿钠排
出增加
低盐饮食
钠摄入
低钠血症
心源性水肿
稀释性
低钠血
症
稀释性低钠血症的形成过程
第18页，讲稿共43张，创作于星期三
稀释性低钠血症导致 利尿剂抵抗的原因
稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低→利尿剂抵抗
不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低
第19页，讲稿共43张，创作于星期三
纠正稀释性低钠血症 可改善利尿剂效应
纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用的电解质基础，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果
第20页，讲稿共43张，创作于星期三
重症心衰心源
性水肿
尿钠排
出增加
预防纠正低钠血症
血钠
正常
袢利尿剂持续有效
心脏功能持续改善
预防和纠正稀释性低钠血症的作用
第21页，讲稿共43张，创作于星期三
预防稀释性低钠血症的方法
对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，普食即可预防低钠血症
对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，早上适量吃咸菜，可有效预防发生严重低钠血症
所有心衰患者要控制入水量
第22页，讲稿共43张，创作于星期三
纠正稀释性低钠血症的方法
在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防措施的基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症心衰患者，给予以下纠正措施
1、轻度低钠血症（血钠浓度：130-134mmol/L） 消化道补充，鼓励病人吃咸菜
2、中、重度低钠血症（中度低钠血症：血钠浓度125-129mmol/L；重度低钠血症：血钠浓度<125mmol/L）
（1）消化道：鼓励病人吃咸菜
（2）静脉补充高渗盐：3%-5%NaCl 每小时10ml持续静脉泵入，补充血钠浓度至正常值低限
第23页，讲稿共43张，创作于星期三
静脉泵人高渗盐的注意事项
静脉泵入高渗盐的浓度较高，速度就应较慢
心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考虑因素：左心衰患者不宜超过推荐的浓度和速度
边泵入高渗盐边用静脉利尿剂，同时密切观察心功能状态
泵入高渗盐纠正低钠血症，至血钠浓度恢复致正常值低限
所有稀释性低钠血症患者要控制液体入量
第24页，讲稿共43张，创作于星期三
纠正和预防稀释性低钠血症的疗效
目前，虽然稀释性低钠血症仍是重症心衰治疗中较常见的并发症，但已不是难以克服的治疗障碍
有效改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰病人的近期预后，为他们争取到进一步治疗的机会，从而改善远期预后
第25页，讲稿共43张，创作于星期三
讨论及思考
问题一：心衰治疗应低盐或适度补盐？取决于病人所处的心衰病程，取决于是否需用袢利尿剂治疗
问题二：适度补盐的途径？在控制液体入量的基础上，消化道吃咸菜最安全；静脉补充高渗盐只能用微量泵泵入，禁用静脉点滴
问题三：每天需要泵入多少高渗盐？静脉泵入高渗盐的疗程？取决于静脉利尿剂所需剂量，使用时间及患者消化道进食状态，总之，尽量在使用静脉利尿剂过程中，使每天血钠浓度接近或达到正常范围低限
第26页，讲稿共43张，创作于星期三
讨论及思考
问题四：顽固，难治性心衰患者基本对静脉利尿剂没有反应时能否适度补盐？
取决于对利尿剂抵抗原因的分析，如果，就是因为在前期治疗中合并了中、重度稀释性低钠血症而利尿剂抵抗，就只有先选择上述的适度补盐的方法，在适度纠正了低钠血症的基础上，再用静脉利尿剂，同时持续适度补盐，才能改善和恢复静脉利尿剂的利尿效应。
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讨论及思考
其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法：
血液超滤：优点是见效快，限制是设备技术要求较高
冻干重组人脑利钠肽：优点是起效快，该药与袢利尿剂的作用机制不同，是生物制剂，利尿机制更类同于生理应激性排尿，利尿效应不受电解质影响，发挥了利尿效果也不会造成严重的电解质紊乱，缺点是价格贵
加压素受体拮抗剂：美国FDA已批准托伐普坦等用于治疗充血性心衰等合并的低钠血症
第28页，讲稿共43张，创作于星期三
讨论及思考
纠正稀释性低钠血症的错误方法：
静脉点滴生理盐水—无效并加重左心衰
静脉点滴不同浓度高渗盐—诱发急性左心衰
使用糖皮质激素—加重钠水潴留，加重心衰。诱发感染
第29页，讲稿共43张，创作于星期三
病例1