文档介绍：最新XXX年医疗机构病历管理规定培训
Date
最新XXX年医疗机构病历管理规定培训
修订背景
为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫生部于2002年组后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
运行病历和归档病历排序有所不同。
第二章  病历的建立
最新XXX年医疗机构病历管理规定培训
病案排序—出科病历
2005陕西省病历书写规范
2013版病案管理
住院病案首页
住院病案首页
住院证
入院记录
出院记录、死亡记录
病程记录
入院记录
术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录
完整入院记录
病程记录
临床病历讨论记录
会诊记录
出院记录、死亡记录死亡病例讨论记录
知情同意书及授权委托书
输血治疗知情同意书
特殊检查（特殊治疗）同意书
术前讨论、重大手术报告、麻醉记录、手术记录、手术清点记录
会诊记录
辅助检查单
病危（重）通知书
配血单
病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料
医嘱单、体温单
护理记录、护理病历
体温单、医嘱单
死亡门诊病历
危重护理记录
最新XXX年医疗机构病历管理规定培训
《病历书写基本规范》2010年
病程记录内容 二十三项内容
首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录
疑难病例讨论记录 交(接)班记录 转科记录
阶段小结 抢救记录 有创诊疗操作记录
会诊记录 术前小结 术前讨论记录
麻醉术前访视记录 麻醉记录 手术记录
手术安全核查记录 手术清点记录 术后首次病程记录
麻醉术后访视记录 出院记录 死亡记录
死亡病例讨论记录 病重(病危)患者护理记录
正在使用病案目录 新病案目录
最新XXX年医疗机构病历管理规定培训
第三章 病历的保管
第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。
病历归属 法律证据 书面材料
最新XXX年医疗机构病历管理规定培训
第三章 病历的保管
第十一条  门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管
第十二条  门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。
最新XXX年医疗机构病历管理规定培训
第三章 病历的保管
第十三条  患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。 患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。
病区病历管理 检查结果24小时归档
病案管理
最新XXX年医疗机构病历管理规定培训
第三章 病历的保管
第十四条  医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
病历管理
法律责任
最新XXX年医疗机构病历管理规定培训
第四章 病历的借阅与复制
第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
保护病人的隐私权
医疗服务质量监控人员外进行细化说明
卫生局、卫生执法、疾控部门、医疗质量检查专家。病案室、医务科、质控科、护理部、院感科、医保办、临床药师
最新XXX年医疗机构病历管理规定培训
第四章 病历的借阅与复制
第十六条  其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日