文档介绍：妊娠合并肝脏疾病的诊治
妊娠期间的肝脏疾病主要包括两种情况,其一是指与妊娠有关的而且仅在妊娠期间发生的肝脏损害,如妊娠剧吐、子痫前期、HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝和妊娠期肝内胆汁淤积症等;其二是指原有肝脏疾病在妊娠期间持续存在或加重关系密切;溶血在最后才表现出来,血细胞比容可能正常或降低,在血细胞比容正常时,结合珠蛋白的降低能提示溶血的发生;各种指
标的变化常持续到产后第2天开始恢复。D-二聚体是亚临床凝血功能障碍的敏感指标,如妊娠期高血压疾
病患者D-二聚体阳性，发生HELLP综合征的可能性较大，同时纤维蛋白原〈3g/L,应考虑DIC。
目前HELLP综合征的分类有两种方法:Tennessee分类和Mississippi分类。Tennessee分类将HELLP综合征分为①完全性:PLT〈100xl09/L,LDH^600U/L,AST>70U/L;②不全性:上述3项中至少1项或2项异常。根据Mississippi分类分为I型:PLT<50x109/L;II型：50x109/L〈PLT<100x109/L;III型:100x109/L〈PLT<150x109/L;除血小板计数外有溶血和肝功能异常：LDH>600U/L,AST或ALT>40U/L。完全性较不全性HELLP综合征更易发生其他并发症，应在48小时内终止妊娠，而不全性HELLP综合征可保守治疗；I型较II型或III型的孕产妇病死率更高。
HELLP综合征对母婴危害极大,适时终止妊娠是降低母婴死亡率的关键。手术同时输注凝血因子、红细胞悬液、血浆等血液制品明显减少了术中及术后的出血。不全性HELLP综合征可用糖皮质激素保守治疗。
妊娠期急性脂肪肝
妊娠期急性脂肪肝(acutefattyliverofpregnancy,AFLP)又称妊娠期特发性脂肪肝，产科急性黄色肝萎缩,是一种少见的妊娠期并发症,对母亲和胎儿有致命的影响。发生率大约在1/7000~1/15000之间。多见于高龄、初产妇、多胎妊娠、重度子痫前期。发病时间多在妊娠晚期,也有早到妊娠22周。主要症状是恶心、呕吐、稀便、腹痛、乏力、烦渴、极度食欲减退,很快出现黄疸并迅速加重,短期内出现多脏器功能衰竭和DIC,以及胎儿窘迫、胎儿死亡。
辅助检查：白细胞升高,WBC〉15xlO9/L,可达30X109/L;持续严重低血糖,血糖值仅为正常值的1/2~1/3;DIC指标异常;血清胆红素升高（直接胆红素为主）;尿胆红素常为阴性,酶胆分离;血尿酸较早即升高。B超检查显示肝区弥散的高密度区,回声呈雪花状，强弱不均;CT检查显示肝实质为均匀一致的密度减低;病理检查结果显示肝细胞内脂肪沉积
,肝小叶结构存在,无肝细胞坏死。
AFLP—经诊断，应立即终止妊娠,分娩方式多选择剖宫产。综合性抢救措施包括护肝、纠正凝血机能障碍、积极处理肝性脑病和肝肾综合征,纠正低血糖,防治产后出血,子宫切除,防治感染等。
妊娠期肝内胆汁淤积症
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是发生在妊娠中晚期特有的妊娠并发症,以皮肤瘙痒、黄疸和高胆汁酸血症为特征。一般对母体无严重危害,主要危及胎儿。容易引起早产、胎儿窘迫、围生儿死亡和产后出血。%~12%,有明显的地域和种族差异,国内四川盆地和长江流域,国际上智利和瑞典发病率较高。发病原因尚不明确,可能与雌激素升高、遗传因素和环境因素有关。
临床表现①皮肤瘙痒：几乎所有患者都有皮肤瘙痒,瘙痒多为首发症状,常起始于妊娠28~30周左右，且多持续至分娩后迅速消失;②黄疸:部分ICP患者（约15%~%）在皮肤瘙痒发生后数日至数周内可出现黄疸，黄疸程度一般较轻，仅见于巩膜;③消化道症状:患者一般情况好,大多数无任何消化道症状,偶有轻微腹泻。
临床分度诊断及处理①***分娩:适用于轻度ICP（占70%~80%）,表现为皮肤轻度瘙痒,发生时间晚；总胆汁酸（TBA）10~40pmol/L;转氨酶轻度增高（〈250U/L）;血清胆红素正常。②剖宫产:适用于重度ICP（占20%~30%）,表现为皮肤瘙痒开始时间早;TBA〉40Mmol/L;转氨酶升高明显（〉250U/L）;血清结合胆红素增高（CB〉）。剖宫产时间为孕34~37周，不宜超过孕37周。③保守治疗:未足月孕妇可行保守治疗,包括保肝药物,改善胎盘循环血流增加胎儿供血的扩张血管药,维生素K1,地塞米松，熊去氧胆酸,S-腺苷蛋氨酸等。同时应该加强胎儿监护。
病毒性肝炎妊娠期妇女病毒性肝炎的临床表现常较严重,特别是妊娠合并黄疸型肝炎者,容易引起产后出血和重症肝炎,重症肝炎病死率可高达70%。妊娠合并肝炎的诊断依据为:①肝炎接触史,消化道症状,黄疸,皮肤瘙痒,肝肿大、肝区疼痛;②实验室检查:转氨酶升高，白蛋白降低,血胆