文档介绍：急性肺栓塞的规范化诊断与治疗
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概述
肺动脉栓塞(pulmonary embolism , PE) 是欧美等发达国家最常见的致死性急症, 也是各个年龄组主要的致死原因。
在美国, 肺栓塞病死
心率> 100 次/ min
四周内有制动或外科手术史
既往深静脉血栓或肺栓塞病史
咯血
恶性肿瘤
注: 低度< ; ～ ; 高度>
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2 急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念
这是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表, 临床医生要对患者按表逐项进行评分,
临床评分< ,则认为肺栓塞临床可能性小;
评分结果> , 则肺栓塞临床可能性大;
～ , 考虑肺栓塞临床可能性为中度, 有可能是, 也可能不是, 需要临床医师进一步排查。
在英国, 临床上首先按照PTP 评分, 对每一位可疑患者进行评分和排查, 此方法简便易行, 深受大家欢迎。
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3 对血浆D-二聚体(D-Dimer)的再认识
血浆D2二聚体(D2Dimer) 是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物, 凝血系统的激活导致凝血酶生成,凝血酶结合于纤维蛋白原的中央结构域, 释放纤维蛋白肽A (FPA) 和纤维蛋白肽B (FPB) , 生成纤维蛋白单体和多聚体。
在活化X Ⅲ因子的作用下, 生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解交联纤维蛋白, 生成多种交联的纤维蛋白降解产物( FbDPs) , 其中包括D-dimer 和其他的片段(图1) 。
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3 对血浆D-二聚体(D-Dimer)的再认识
D-dimer 的生成D-Dimer 是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物, 急性肺栓塞时血浆含量增加, 敏感性高, 但特异性不强, 应排除手术、外伤和急性心肌梗死。
如D-Dimer 低于500μg/L , 可排除急性肺栓塞诊断, 不必作肺动脉造影。
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3 对血浆D-二聚体(D-Dimer)的再认识
在英国临床工作中, 医院生化室也测定血浆D-二聚体, 作为诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在急诊, 很多的医院主要应用美国Shortness of Breath Panel 来测定creatinekinase MB (CK-MB) 、myoglobin、troponin I、B-type natriureticpeptide (BNP) 、D-dimer , 来判别患者的呼吸困难是心源性,还是肺源性。
其中还可以诊断患者是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。
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4 X线胸片、CT 肺动脉造影、通气2血流灌注比值显像
X线胸片可为诊断提供初步线索, X 线胸片多有异常改变, 但往往是非特异性的。
最常见的征象为肺纹理稀疏、减少, 透过度增加和肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润影;
典型表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影, 有少至中量胸腔渗液。
此外还可见气管移向患侧或较重侧,膈肌抬高。
当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时, 上腔静脉影增宽, 肺动脉段凸出, 右肺下动脉增宽, 右心室扩大。
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4 X线胸片、CT 肺动脉造影、通气2血流灌注比值显像
CT 肺动脉造影( computer tomography pulmonaryangiography , CTPA) 可对急性或慢性肺血栓作初步鉴定。
在英国基本上应用CTPA 诊断肺栓塞, 对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选, 并在就诊24h 内完成。
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4 X线胸片、CT 肺动脉造影、通气2血流灌注比值显像
CTPA 不仅能证实患者存在肺栓塞, 而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系,以及右心房、右心室内有无血栓, 心功能状态、肺组织灌流情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。
另外HCTPA 也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。
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4 X线胸片、CT 肺动脉造影、通气2血流灌注比