文档介绍：幼 儿 入 园 报 名 表
幼 儿 姓 名
性别
出生年月日
幼儿身份证号
是否独生子女
父 亲 姓 名
父亲身份
幼 儿 入 园 报 名 表
幼 儿 姓 名
性别
出生年月日
幼儿身份证号
是否独生子女
父 亲 姓 名
父亲身份证号码
母 亲 姓 名
母亲身份证号码
家庭详细地址
常 联 络 人
□父母
□爷爷奶奶
□外公外婆
□其他：
联 系 电 话
幼儿健康状况
请家长本
一、您的孩子是否患过以下哪种疾病，请认真填写：
着对孩子和幼
皮肤病、肝炎、肺炎、哮喘、骨折、肾病、癫痫、心脏病、贫血、抽风等
儿园负责的态
曾患疾病名称：
。
度，如实认真
其他（请写明疾病名称） ：
。
填写，如因填
二、对哪些食物过敏主要是： ___________
_ ___
。
写情况不明或
三、对哪些药物过敏主要是： _________
______
。
不实所造成的
我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况
。
不良后果的，
责任由家长自
家长签名 :
负，幼儿园概
年
月
日
不负责。
温馨嘱托：
1、为保护幼儿安全，接送幼儿原则上应由父母、爷爷奶奶或外公外婆接送。如有特殊情
况请别人代接孩子，家长必须提前电话通知班主任，委托人在接送时一定要跟班主任打招呼，
并签好字。
2、严禁幼儿携带不安全物品入园，以免发生意外，在园时间不在幼儿身上存放钱或贵重
物品，若有遗失，我园概不负责。