文档介绍：2017-2018年度福建省肿瘤放射治疗质控中心
质控检查评价标准
评价标准
评价要点
适用医疗机构
一、放疗许可与设备设施的管理
★放疗许可 月中瘤放射治疗应 单独建立由卫生 行政部门核准的
“放射治疗”诊疗 科目。机房建筑
制度管理
以岗位责任制为 核心，保证医疗质 量和安全的各项 医疗管理规章制 度和措施。
[C]
.建立健全科室的病历书写制度、三级查房制度、病 例讨论制度、常见肿瘤治疗规范、诊疗指南及疑难、 重症病例讨论制度。
.有患者知情同意的制度与确认程序：
）由主管医师向患者或家属交代放射治疗计划及 可能发生的意外情况；
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。
）患者或家属的意见与要求，记录在病历之中；
）签署患者知情同意的文件，存在病历之中；
）将放射治疗计划记录在病历之中。
， 有记录文件的要求。
[B]符合“C ,并：
.定期对相关人员进行制度与规范的培训。
.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评 价。
[A]符合“ B”，并：
相关职能部门要对问题与缺陷改进，进行追踪与成效 评价，有记录。
放疗适应症
放射治疗需要有 病理的诊断结果 支持。
【C】
.放射治疗需有病理（或细胞学）的诊断结果支持。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。
.特殊病例难以获取病理（或细胞学）诊断结果，需 提交科室讨论确定，记入病历，并征得病人书面知情 同意。
[B]符合“C ,并：
科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价
【A】符合“ B”，并：
相关职能部门要对问题与缺陷改进，进行追踪与成效 评价，有记录。
放疗计划制定与 确认
放射治疗前由主 管医生、物理师共 同确认放射治疗 计划。
[C]
.放射治疗临床医师依据月中瘤疾病的临床诊断、临床 分期及治疗前的各项检查结果，由具有高级专业技术 职称以上的临床医师提出治疗要求及靶区确定。
.放疗病人进行定位时，至少应有模拟定位（拍摄定 位片），对于施行 CRT IMRT VMAT立体定向放疗、 三维后装放疗病人必须有三维 CT图像扫描，且应满足 相应的以下条件：
）开展同一体位，同中心照射 。
）采用整体铅档或MLCE立体定向准直器。
）采用必要体位固定装置。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。
）根据靶区的解剖特点，选取适当形状、结构设计 和适当材料的施源器（后装）。
.开展CRT IMRT VMAT立体定向、三维后装放射治 疗时，住院医师填写放射治疗申请单后必须由具有高 级专业技术职称以上的临床医师签字。
.具有国家规定的放疗资格上岗证的医学物理师根据 临床治疗要求和剂量处方进行常规放疗剂量的计算或 者在三维治疗计划系统上制定患者放射治疗计划，且 CRT/IMRT/VMA应做到＞ 95琳积的靶区应接受处方剂 量，立体定向、三维后装的靶区剂量应达到特定的临 床要求，其他剂量评估和危及器官的受量应按照 ICRU
报告的建议从DVFfr获取并报告。
.对于常规放疗，计算剂量完成后应有放射物理师进 行核定并签字确认。
.放射治疗计划制定完成后，由主管医生、主管物理 师共同确认放射治疗计划的可执行性及准确性，双方 签字后方可实施。
.治疗申请单的书写应规范，项目填写完整。
[B]符合“C ,并：
1,定期对相关人员进行制度与流程的培训。
（问题与缺陷）。
【A】符合“ B”，并：
放疗计划执行与 摆位操作 实施放射治疗前， 主管医师、物理师 应对患者进行治 疗中心的复位再 次确认计划。
[C]
职能部门按照制度和流程的要求落实监督检查并记录 和做相应的流程改进（问题与缺陷）。
，主管医 师、物理师应对患者的治疗中心进行复位，再次确认 计划，确保治疗位置。
2,对于施行立体定向放疗的病人，主管医师、物理师 在治疗前还应核对病人治疗时采用的特定准直器的型 号、立体定位装置及其定位参考点对应的刻度位置等 信息。
二级以上开展
放射治疗的综
合医院、中医
院、专科医院、
妇幼保健院。
3,常规放疗首次治疗时应有经管医师、技术员参与摆 位，核对铅挡形状和位置，拍摄机下验证片，确认无 误，经管医师签字后方可开始治疗，验证率应达到 100%
.对患者进行治疗时，应有2位技术员参与摆位，对 准激光中