文档介绍：北京市《住院病案首页》 培训说明
病案首页的作用
为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息;
为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源;
牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证;
为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。
病案首页项目设计原则
可及性:每一项应考虑是否易于采集。
科学性:每一项目的制定应该有明确的意义。
客观准确性:尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目。
减少临床医师工作量:尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目,或通过其他医务人员填写、录入完成采集。
修订说明(共23类)
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称,并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。
三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”,方便对患者随访及统计患者来源等信息。
修订说明
四、增加了“入院途径”。
五、“病室”修订为“病房”。
六、增加了门(急)诊诊断“疾病编码”。
七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。
八、调整“出院诊断”表格,充分利用有限的版面,增加“其他诊断”的填写空间;删除了表格中“出院情况”栏目,修订为“入院病情”有关项目;“ICD-10”修订为“疾病编码”。
修订说明
九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
十、删除了“医院感染名称”。
十一、增加了“病理诊断”的填写空间,增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际,适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。
十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。
十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。
修订说明
十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”,并提前至第一页。
十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页,并对填写内容进行修改。
十六、将“主(副主)任医师”修订为“主任(副主任)医师”,删除了“研究生实习医师”签名项。
十七、增加了“责任护士”项目,以适应责任制护理服务示范工程的需要。
修订说明
十八、对与手术相关的项目进行了修订,并在顺序上进行了调整,“手术、操作”均修订为“手术及操作”;增加了“手术级别”项目;对“切口愈合等级”进行了调整。
十九、增加了“离院方式”有关项目。
二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。
二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。
修订说明
二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。
二十三、对住院费用统计项目进行了调整,统一标准,便于统计分析。
部分项目填写说明
一、基本要求
(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)执行。
(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
(三)凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。