文档介绍：.
危重患者技术操作规范
第一章护理评估
一、生命体征测量
（一）体温测量
1、评估和察看要点
1）评估患者病情、意识及合作程度
2）评估测量部位和皮肤状况
3）评估患果瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，直径小于1mm称针尖样瞳孔。
3、指导要点
见告患者检查时放松
.
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4、注意事项
1）检查瞳孔时应询问患者有无白内障、义眼等情况
2）运用了特殊药物如扩瞳药物的患者瞳孔的变化与患者实际病情可能会出现不一致的现象，需联合其他症状进行综合判断。
5、判断
嗜睡：患者处于持续睡眠状态，但能被语言或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单、
迟缓回答回题，但反响愚钝，刺激去除后又很快入睡。
意识模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连结，对时间、地址、人物的定向力完全或部散发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错杂。
昏睡：患者处于酣睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇起程体等强刺激可被唤
醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入酣睡状态。
昏倒：最严重的意识障碍，可分为①浅昏倒：意识大多数丧失，无自主运动，对声、光刺激无反响，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有难过表情及躲避反响。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无显然改变，可有大小便失禁或潴留。②意识完全丧失，对各样刺激均无反响，全身肌肉松弛，肢体呈缓和状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。
备注：临床上采用格拉斯哥昏倒评分量表（GCS）对意识障碍及其严重程度进行察看与测定，15分表示正常，总分低于7分者为浅昏倒，低于3分者为深昏倒。
格拉斯哥昏倒评分量表
子项目
状
态
分
数
自发性的睁眼反响
4
睁眼反响
声音刺激有睁眼反响
3
疼痛刺激有睁眼反响
2
任何刺激均无睁眼反响
1
对人物、时间、地址等定向问题清楚
5
对话混杂不清，不能正确回答有关人物、时
4
语言反响
间、地址等定向问题
语言不流畅，但可分辨字意
3
语言模糊不清，对字意难以分辨
2
任何刺激均无语言反响
1
可按指令动作
6
能确定疼痛部位
5
运动反响
对疼痛刺激有肢体退却反响
4
疼痛刺激时肢体过屈（支皮质强直）
3
疼痛刺激时肢体过伸（支大脑强直）
2
疼痛刺激时无反响
1
三、镇静评估
镇静和躁动的主观评估
（一）Ramsay评分
.
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分数
状态描绘
1
患者忧虑、躁动不安
2
患者配合，有定向力、安静
3
患者对指令有反响
4
嗜睡，对轻叩眉间或高声听觉刺激反响矫捷
5
嗜睡，对轻叩眉间或高声听觉刺激反响愚钝
6
嗜睡，无任何反响
（二）
肌肉运动评分法（MAAS）
分
描绘
定
义
数
7
危险躁动
无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各样导管，在床
上翻来覆去攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来
6
躁动
无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿，不能始终服
从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）
5
浮躁但能配
无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能听从
合
指令
4
安静、配合
无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能听从指令
触摸、叫姓名
可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或高声叫名字时有肢体运
3
有反响
动
2
仅对恶性刺
可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动
激有反响
1
无反响
恶性刺激时无运动
判断：
理想的镇静水平，是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。
四、徒手肌力评估
肌力是指肌肉在收缩或紧张时所表现出来的能力，以肌肉最大喜悦时所能负荷的重量来表示。
1、评估和察看要点