文档介绍：护理文书书写相关知识
河北定州人民医院骨一科薛惠娟
体温单
长期及临时医嘱单
护理记录单
(护理记录ⅠⅡ重症计划单)
手术、各类评估单、住院须知
体温单
1、入院时由责护负责完成身高、体重、生命体征、过敏史等的书写,续页时体重、
身高、过敏史和最近一次保持一致
2、大便询问为昨日6点到今日6点,记录在前一日。
3、入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输、
注入量≥2ml需记录)。
4、出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量等。
体温单
5、体温测量
发热患者每日测量4 次;体温≥38℃以上时,采取降温措施后半小时应再次
测体温,体温≥,当日测量日6体温,有用药医嘱应标记半小时后体温
如果是不发热的病人突然发热,也应该测量日4体温。
②新入或转科且无发热患者当日测量至18点,入院前三天有一天有日3体温。
③危重患者无发热者至少每日测量4 次体温(6-10-14-18)。
④一般患者无发热者每日测量 1 次(6)。
⑤一级护理每日测量2次(6-14)
6、入院前三天病人每日晨测量1次血压
7、外出、返回中间断开,并标记
8、皮试结果阳性应及时记录在体温单
9、手术患者标记术日
体温单
体温单错误
1、录入时注意准确性
2、保证数字的真实性
3、不丢项、不漏记
4、录入格式正确
1、临时医嘱单:
①过敏试验皮试结果应及时记入临时医嘱单,执行时间在医嘱后,执行人为双人
输入液体医嘱时间在皮试结果后
②出院医嘱时间在所有医嘱时间以后
③临时液执行时间在医嘱时间以后
④及时签字(化验)
⑤紧急医嘱在五分钟内执行,特殊医嘱15分钟内执行,急救医嘱立刻执行
2、长期医嘱单
①注意术后医嘱应和入院时的医嘱衔接
②抗生素医嘱注意和皮试结果时间
长期及临时医嘱单
1、护理记录分为重症护理记录和护理记录Ⅱ。
2、进行重症护理记录单和护理记录单Ⅱ转换使用时,在记录的最后一行应说明
患者病情加重或好转并注明“转记危重(护理记录单Ⅱ)患者护理记录”。
3、护理记录由责任护士书写,外出、返回病人注意记录,返回时记录生命体征
4、重症记录至少每2 小时记录 1 次;护理记录Ⅱ至少每4 小时记录 1 次;有特殊情况
随时记录,如尿管、术后进食水等
5、尽量避免测体温时间记录
护理记录单Ⅱ
6、记录时间:长期医嘱为医嘱时间,临时医嘱为执行医嘱
7、记录时的字语准确无错字漏字为医学术语,语序正确
8、病情动态记录。病情变化、特殊治疗后均需记录,如吸痰需详细,包括性状、颜色
量,尿量包括颜色、量,呕吐物包括性质、量、颜色。
9、停心电、重症要有生命体征
10、有异常及时记录,并半小时后评价,血压、心率有异常及时记录
11、遵医嘱要有医嘱,无医嘱,可记录××指示
护理记录单
记录单的错误