文档介绍：关于急性冠脉综合征的危险分层
第1页，讲稿共65张，创作于星期日
急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS）
标志冠心病（CAD）：
由慢性期转变为急性期;
由稳危组特征但有以下特征之一者）：
静息性心绞痛已消失，但可能有冠心病
静息性心绞痛（>20分钟）或休息或应用***甘油后缓解者
心绞痛伴T波动态改变者
夜间心绞痛
过去2周内新发生的Ⅲ或Ⅳ级心绞痛，多个导联有Q波或ST段压低>，年龄>65岁
CTnI or T轻度升高
低危组（无高中危组的特征但有以下表现之一者）：
心绞痛频率、严重性、持续时间增加
轻微的促发因素即可诱发心绞痛
2周至2月内新发生的心绞痛，心电图正常或无新的变化
CTnI or T正常
第14页，讲稿共65张，创作于星期日
心电图的几点体会
ST段水平型压低＞（一般为＞）;
T波在R波为主导联倒置（≥），少数伴有Q波;
观察中ST段压低价值大于T波的变化要注意动态变化;
新出现的束支传导阻滞，尤其为LBBB;
新出现的室速 .
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case 1
患者彭某，男性 59y,初发的严重心绞痛、
表现为长时间＞20分钟静息时胸痛，
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患者彭某，男性 59y
2001—3—29，冠脉造影：左前降支中段局限性偏心性狭窄50%，左回旋支的钝缘支开口处狭窄85%，右冠脉中段轻度狭窄，远端重点狭窄
2001—4—27，PTCA支架术（LCX+LAD）
2001—10—26，置入ICD
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case 2
陈某，女性,冠脉造影：左、右冠状动脉未见明显狭窄
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case 2
第19页，讲稿共65张，创作于星期日
case 3
患者刘某，男性
冠脉造影：左前降支近开口处完全闭塞
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case 3
第21页，讲稿共65张，创作于星期日
传统的心肌损伤标志物 再认识（一）
目前认为 AST、总LDH 活力、LDH1和总CK 活力测定用于AMI早期诊断已经过时.
AST、LDH 、LDH1和CK组织特异性差，且在血清中出现时间较晚;
80年代CK-MB被认为是诊断AMI金标准， CK-MB 、LDH1被认为是心肌损伤特异的，目前认为在骨骼肌损伤恢复期，分化较差的骨骼肌细胞可大量表达CK-MB 、LDH1.
肌钙蛋白（+）
TnT或TnI＞
CK—MB
cTnT的特异性比cTnI略低、cTnT的高低可作预测参数
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传统的心肌损伤标志物 再认识（二）
90年代以来，肌红蛋白（Myoglobin）、 CTnT 、 CTnI相继出现，成为目前优秀的心肌损伤标志物
Myoglobin
优点 1小时血清出现Myoglobin
缺点 1、组织特异性差，骨骼肌损伤时也可大量释放入血；2、诊断窗口短，MI发生后4小时即恢复到正常水平。
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传统的心肌损伤标志物 再认识（三）
CTnT 、 CTnI是心肌肌钙蛋白亚型，MI发作早期（3-6小时）在血清出现，持续时间较CK-MB长;
研究发现CTnT在肾衰、肺疾病 、骨骼肌损伤时也升高（Rifai N,1999;Lmmer FF,1998）;
从早期诊断、灵敏度 、特异性、诊断时间窗口四个方面考虑， CTnI是目前效率最高的MI标志物
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ACS治疗原则（从病理分为三个环节）
稳定斑块、阻止新的不稳定斑块形成;
已破裂的斑块重点修复，使不稳定变稳定;
阻止完整和已破裂斑块的血栓形成 .
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体检, ECG监测, 采血
无持续节段升高
GPIIb/IIIa拮抗剂
冠脉造影
低危
高危
阳性
两次阴性
压力试验 冠脉造影
肝素 (低分子或 普通), 阿司匹林,
***吡格雷(波立维)*, 受体阻断剂, ***脂
第二次肌钙蛋白测量
* 除非计划5天内进行冠脉搭桥术.
急性冠脉综合症（ACS） 治疗法则
第26页，讲稿共65张，创作于星期日
*断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）
针对高危患者的治疗策略*
冠脉造影
4-48小时内
如果出现以下情况,尽早开始：
主要的心率失常
血液动力学不稳定
曾行冠脉搭桥术
梗塞后早期的不稳定心绞痛
治疗管理
如果行血管成形术，开始灌输GPIIb/IIIa