文档介绍：关于给药错误及防范课件
第1页，讲稿共37张，创作于星期二
思 考
在实****或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？
事情是怎样发生的？
您的感受如何？
您觉得应如何避免发生这样的错误？
？
第2页，讲稿共37张，创作于星的药物
案例4：
患者用多巴***40mg + NS50ml微泵维持5ml/h。在接换时，夜班护士将速尿当成多巴***化好后给患者使用，1h后发现。
案例5：
一位糖尿病患者入院后一直以诺和锐特充（短效）治疗，某天医嘱改成诺和锐特充30R（中短效混合）。护士执行时，继续用原笔（诺和锐特充）给患者注射。
医嘱NS100ml+头孢替安2g ivgtt，贴水时误贴5%GS100ml
案例6：
，，经核对后发现两位患者的药物被调换使用。
第14页，讲稿共37张，创作于星期二
防止将错误的药物给患者使用
注意查对，有疑问及时询问
慎独精神
药名、规格、包装等相似的药物特别注意区别，分开放置，作醒目的标识
第15页，讲稿共37张，创作于星期二
错误的给药途径
案例7：
医嘱维生素B12肌注，护士把该药误认为是弥可保（进口维生素B12，通常为静推，也可肌注）给患者静脉推注，用药后电脑查对医嘱时发现用药途径错误。
案例8：
患者前列腺术后回病房，膀胱冲洗。忙乱中一位护士将膀胱冲洗用的外用NS接在静脉通路上，家属发现。
案例9：
责任护士将雾化用糜蛋白酶给患者静脉推注。
第16页，讲稿共37张，创作于星期二
防止给药途径错误
用药时务必仔细查对用药途径
雾化与输液治疗尽量分时段进行
经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴注药物时使用非静脉用药标识，与输液尽量不在同侧
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胃管注入，胃造瘘管注入……
第17页，讲稿共37张，创作于星期二
药物漏执行
案例10：
患者下午自其它科室转入，护士交接后以为4PM的抗生素已用，未加以关注，次日治疗班核对时发现该药未用。
案例11：
20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液，又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知此事，表示不满。
第18页，讲稿共37张，创作于星期二
防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行
澄清两种情况：
1、电脑上医嘱已执行，药物仍在
2、电脑上医嘱未执行，却找不到药物
有疑问时，不要想当然地去解决问题。万不可凭经验，随意去决定执行医嘱与否
药品摆放位置不得随意变更，今日用药、明日用药分开放置，醒目标示
第19页，讲稿共37张，创作于星期二
错误的剂量
案例12：
患者剖宫产术后第二天，伴有三系减少，主诉胸闷、气急，心电监护示：心率120次/分，R20分/分，+生理盐水20ml静脉推注，， +生理盐水20ml给患者静脉注射
第20页，讲稿共37张，创作于星期二
错误的剂量
案例13：
医生口头医嘱为吗啡针3mg，IV，床边护士误将吗啡10mg/支错看为1mg/支，未进行用药剂量复述核对，抽取吗啡30mg给患者IV
案例14：
医嘱予术前输血小板，异丙嗪于输血前防过敏用。护士核对患者姓名，住院号及药物名称后予异丙嗪50mg静推，5min后患者主诉头晕明显，马上查看药物标签，。
案例15：
一位患者曾将一天的***化钾口服液一餐服用
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防止药物剂量错误
注意查对用药剂量
熟悉药物剂量
加强特殊用药如镇静药、强心药等安全意识，确保患者服药到口
药物按剂量、每餐发放，不要将多余的药物发给患者或者留给家属保管
接收病区药房或中心药房药物时注意查对药物有无发错
第22页，讲稿共37张，创作于星期二
错误的时间
案例16：
1600治疗班加好2位患者的抗生素放在治疗盘内，责任护士忘记执行用药，2300夜班发现药物未用。
防范措施：
刚单独顶班时，要清楚几个关键的时间点应该做什么；重要的事情可以记录下来，做一项，钩掉一项，以免延误患者治疗
特殊用药时间需交班，交班纸上注明，发药前先查看
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未做皮试用药
案例17：
医嘱予哌拉西林Q8H静滴，未开出青霉素皮试医嘱，护士确认医嘱时未关