文档介绍：中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
指南背景：中华医学会骨科学分会自2023年3月开始组织50位骨科专家对骨科大手术后深静脉血栓〔deep vein thrombosi率见表1，统计数据显示：欧、美洲与亚洲国家DVT和PTE发生率相仿，我国DVT发生率较其他国家偏高，但是PTE发生率稍低。这说明骨科大手术后常规进行VTE预防，可以显著降低DVT与PTE的发生率。
三、VTE的危险因素
静脉血栓形成包括三方面主要因素：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞以及高凝状态。凡涉及以上因素的临床情况均可增加静脉血栓形成风险。
静脉内膜损伤因素：创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等。
静脉血流淤滞：既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等。
高凝状态：高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、人工血管或血管腔内移植物等。
接受骨科大手术的患者均具有以上三方面危险因素，是VTE发生的极高危人群[9,32,33]。当骨科大手术伴有其他危险因素时，发生VTE的风险更高。
血栓危险因素评估方法包括：Caprini血栓风险因素评估〔图1〕[34]，Padua评分，Davison评分，Autar评分等。由于Caprini风险评估是基于临床经验和循证医学证据设计的一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具，所以本指南采用该风险评估表。Caprini风险评估的VTE危险因素评分分为1、2、3、5分项，每分项评分可累加；临床应用时，应权衡抗凝与出血风险后进行个体化预防。根据Caprini评分情况分为低危、中危、高危和极高危四个等级〔表2〕[34]。骨科大手术患者评分均在5分以上，属于极高危人群。
对中危伴出血者，首选物理预防，待出血风险降低后再加用药物预防；对有争议疑难的特殊病例或复杂问题请相关科室会诊。
此外，对既往有严重静脉血栓或屡次发生静脉血栓的患者警惕遗传缺陷性疾病，如抗凝血酶缺乏症、遗传性蛋白C缺陷症等。这些疾病虽发病率低，但是风险极大。
四、预防骨科大手术DVT形成的措施
对接受骨科大手术的患者需常规进行静脉血栓预防，根据VTE危险度评分情况选择预防措施。预防措施包括根本预防、物理预防和药物预防。
〔一〕根本预防措施
1．手术操作标准，减少静脉内膜损伤[35,36]。
2．正确使用止血带[35,36]。
3．术后抬高患肢，促进静脉回流[35,36]。
4．注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼[35,36]。
5．围手术期适度补液，防止血液浓缩[35,36]。
〔二〕物理预防措施
足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，降低术后下肢DVT形成的风险，且不增加肺栓塞事件的发生率[37]。VTE风险分度中、高危患者，推荐与药物预防联合应用〔表2〕。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。
以下情况禁用或慎用物理预防措施：①充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；②下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓〔性〕静脉炎；③间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常〔如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术〕；④下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病〔糖尿病性等〕及下肢严重畸形等。
〔三〕药物预防措施
由于骨科大手术后的患者是VTE发生的极高危人群，所以应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。
常见的出血风险包括：①大出血病史；②严重肾功能不全；③联合应用抗血小板药物；④手术因素〔既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术〕。
我国现有抗凝药物包括普通肝素，低分子肝素，Xa因子抑制剂类，维生素K拮抗剂，抗血小板药物。
1．普通肝素：
可以降低下肢DVT形成的风险，但目前临床已减少应用。使用时应高度重视以下问题：①常规监测活化局部凝血酶原时间，以调整剂量；②监测血小板计数变化，预防肝素诱发血小板减少症引起的血栓事件和出血事件；③治疗窗窄，有增加大出血发生的风险[38]，如应用后引起严重出血，那么可静脉滴注硫酸鱼精蛋白进行急救。
2．低分子肝素：
采用皮下注射的方式应用，可以显著降低骨科大手术后患者DVT与PTE的发生率，且不增加大出血发生风险[38]。低分子肝素的特点